中低位直腸癌保肛術(shù)后病人排便功能的現(xiàn)狀調(diào)查與分析

直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，在世界范圍內(nèi)其發(fā)病率僅次于乳腺癌[1]。我國直腸癌病人中約有2/3～3/4為中低位直腸癌[2]。目前隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，腫瘤下緣距離齒狀線2 cm以上的病人仍有較大可能獲得肛門保存，直腸癌保肛手術(shù)的比例達(dá)到62%～85%，病人術(shù)后5年生存率達(dá)到70%[3-4]。盡管保肛手術(shù)為病人免去了終生攜帶腸造口所帶來的身體、心理、社會功能的影響，極大限度地保留了腸道的連續(xù)性，術(shù)后病人的排便功能是否能較大程度保存值得關(guān)注。術(shù)后據(jù)報(bào)道80%～90%的病人會出現(xiàn)不同程度的以便急、便頻、大便失禁和排便困難等一系列癥狀為主要表現(xiàn)的排便功能失調(diào)，即所謂的低位前切除綜合征(low anterior resection syndrome,LARS)，給其日常生活帶來嚴(yán)重困擾[5-7]。

目前，針對直腸癌保肛術(shù)后排便功能現(xiàn)狀調(diào)查，大多采用問卷調(diào)查進(jìn)行主觀指標(biāo)評價(jià)或較小樣本的干預(yù)性研究[8-9]，結(jié)合術(shù)后肛門排便動力學(xué)的客觀指標(biāo)綜合評價(jià)排便功能少見報(bào)道。因此，本研究擬通過調(diào)查中低位直腸癌保肛術(shù)后病人的排便功能的現(xiàn)狀，利用高分辨肛門直腸測壓儀評估肛門直腸生理動力學(xué)客觀指標(biāo)，結(jié)合主觀指標(biāo)綜合評價(jià)病人的排便功能，進(jìn)一步探討其影響因素，為后續(xù)進(jìn)行針對性的康復(fù)治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用便利抽樣法選取廣州市某三級甲等醫(yī)院排便障礙專科門診隨訪的中低位直腸癌保肛術(shù)后病人為研究對象。研究前經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)，入選病人知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；經(jīng)腸鏡或病理檢查確診為中低位直腸癌(腫瘤下緣距齒狀線2～8 cm)[10]且外科醫(yī)生肛門指檢預(yù)期能保肛；經(jīng)直腸癌前切除手術(shù)治療(LAR術(shù)式)，非造口術(shù)后或經(jīng)LAR術(shù)式并行臨時(shí)性造口已還納(即可經(jīng)肛門排便)1個(gè)月以上[11]；能用粵語或普通話交流；理解并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法用語言或文字溝通者；術(shù)前患有其他影響腸道功能的疾病，如克羅恩病、腸易激綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎等；伴有其他嚴(yán)重軀體疾病或精神疾病者；意識模糊者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 所有病人均接受問卷調(diào)查和高分辨肛門直腸測壓儀檢測肛門直腸生理動力學(xué)。①問卷調(diào)查：征得醫(yī)院同意后，以現(xiàn)場發(fā)放和電子鏈接的形式向符合納入標(biāo)準(zhǔn)的造口病人發(fā)放問卷。其中以電子鏈接方式發(fā)放的問卷采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，且設(shè)置需完整填寫才可提交，請病人填寫完整后提交或在家屬協(xié)助下填寫提交；現(xiàn)場發(fā)放的問卷用統(tǒng)一的指導(dǎo)語進(jìn)行解釋，并現(xiàn)場回收。2019年1月—2020年6月本次調(diào)查共發(fā)放180份問卷，其中通過電子鏈接發(fā)放65份問卷，現(xiàn)場發(fā)放115份，共回收162份。剔除16份無效問卷，有效問卷為146份，并最終納入統(tǒng)計(jì)分析，回收率為90.00%，有效率為90.12%。②肛門直腸壓力測定：肛門直腸壓力測定又稱肛門直腸測壓，是指將壓力測定裝置置入直腸內(nèi)，通過裝置感受器的壓力變化來量化評估肛門內(nèi)外括約肌、盆底、直腸的功能及其之間協(xié)調(diào)情況的一種安全、簡便、無創(chuàng)、客觀的監(jiān)測技術(shù)。可作為研究肛門直腸疾病和排便異常的病理生理學(xué)依據(jù)[12]。

1.2.2 測量工具

1.2.2.1 一般情況調(diào)查表 由研究者在回顧國內(nèi)外文獻(xiàn)[13-15]的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，包括人口學(xué)和疾病相關(guān)資料兩方面的內(nèi)容。人口學(xué)資料包括年齡、最高學(xué)歷、婚姻狀況、職業(yè)狀態(tài)、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、職業(yè)狀態(tài)等。疾病相關(guān)資料包括：腫物下緣至肛緣距離、手術(shù)方式、最近一次手術(shù)時(shí)間(根治術(shù)手術(shù)或回納手術(shù))、術(shù)后并發(fā)癥、有無放化療等。

1.2.2.2 中文版LARS評分表 丹麥學(xué)者Emmertsen等[16]于2001年—2007年向1 143例接受根治性低位前切除術(shù)病人發(fā)放有關(guān)腸功能的問卷，最終有961例應(yīng)答者組成的全國大隊(duì)列分析和驗(yàn)證得到主要包括排氣失禁、稀便失禁、排便頻率、里急后重感和排便急迫感5個(gè)項(xiàng)目的LARS評分表，總分42分。根據(jù)評分把病人分為3個(gè)等級，無LARS(0～20分)、輕度LARS(21～29分)、重度LARS(30～42分)。Juul等[17]在2014年進(jìn)一步驗(yàn)證了LARS評分表在國際范圍內(nèi)的趨同/區(qū)分效能和可靠性。國內(nèi)曹蘭玉等[18]于2013年對該量表進(jìn)行漢化，并以40例病人為對象，對該量表的結(jié)構(gòu)效度、內(nèi)容效度和重測信度進(jìn)行了初步評價(jià)，結(jié)果顯示信效度良好；閻晶晶等[19]應(yīng)用中文版LARS評分表評估了108例低位前切除術(shù)后病人排便失調(diào)的嚴(yán)重程度，研究發(fā)現(xiàn)該量表敏感性為93.8%、特異性為76.7%，具有良好的信效度，用于評估直腸癌低位前切除術(shù)后病人排便失調(diào)的嚴(yán)重程度高效、可信。因此，本研究采用中文版LARS評分表評價(jià)直腸癌保肛術(shù)后病人的排便功能。

1.2.2.3 肛門直腸測壓 采用美國Sandhill公司生產(chǎn)的固態(tài)肛門直腸高分辨測壓設(shè)備(產(chǎn)品型號InSIGHT PHNS-A)為病人進(jìn)行肛門直腸測壓，主要測量指標(biāo)為肛管靜息壓、直腸靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管最大收縮時(shí)間、直腸初始感覺閾值、直腸便意感覺容量、直腸最大耐受容量、直腸順應(yīng)性、肛管高壓帶等。由受過相關(guān)培訓(xùn)、擁有5年以上結(jié)直腸腫瘤外科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師進(jìn)行統(tǒng)一測量。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，病人的人口學(xué)和疾病相關(guān)資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)及構(gòu)成比進(jìn)行描述；中文版LARS評分表得分及嚴(yán)重程度根據(jù)數(shù)據(jù)分布情況采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比描述。通過單因素分析、Logistic回歸分析中低位直腸癌保肛術(shù)后病人LARS嚴(yán)重程度是否受病人性別、年齡、腫物下緣至肛緣距離、有無放化療、手術(shù)方式、有無手術(shù)后并發(fā)癥等因素的影響。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)與疾病相關(guān)資料 本研究146例中低位直腸癌保肛術(shù)后病人中男90例，女56例，年齡為22～83(57.87±12.49)歲，術(shù)前腸鏡結(jié)果顯示腫瘤下緣距肛緣距離為2～8(5.20±1.40)cm。其他相關(guān)資料詳見表1。

表1 中低位直腸癌保肛術(shù)后病人人口學(xué)與疾病相關(guān)資料(n=146)

2.2 中低位直腸癌保肛術(shù)后病人排便功能

2.2.1 LARS發(fā)生情況 146例病人中發(fā)生排便功能障礙，即LARS評分表提示為輕度和重度LARS的病人共112例(76.71%)，其中輕度LARS的病人60例(41.09%)，重度LARS的病人52例(35.62%)。LARS評分表顯示，146例病人的每日排便次數(shù)為(5.31±4.61)次，其中27.59%的病人每日排便次數(shù)為4次及以上，提示中低位直腸癌保肛術(shù)后病人總體排便次數(shù)較多。中文版LARS評分表各項(xiàng)調(diào)查結(jié)果情況見表2。

表2 中文版LARS評分表各條目調(diào)查結(jié)果情況(n=146)

2.2.2 肛門直腸生理功能 本研究146例中低位直腸癌保肛術(shù)后病人肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸初始感覺閾值、直腸便意感覺容量、直腸最大耐受容量、直腸順應(yīng)性等指標(biāo)詳見表3，與正常人群[12](無肛門直腸病變、無肛門排便障礙)相比，各項(xiàng)指標(biāo)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組病人肛門直腸測壓各指標(biāo)值比較

2.2.3 中低位直腸癌保肛術(shù)后病人排便功能影響因素分析

2.2.3.1 影響中低位直腸癌保肛術(shù)后病人排便功能的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示：術(shù)前放化療、腫物下緣距肛門距離、預(yù)防性造口是中低位直腸癌病人保肛術(shù)后排便功能的影響因素(P<0.05)。見表4。

表4 影響中低位直腸癌保肛術(shù)后病人排便功能的單因素分析(n=146) 單位：例(%)

2.2.3.2 影響中低位直腸癌保肛術(shù)后病人排便功能的多因素Logistic回歸分析 以中低位直腸癌保肛術(shù)后病人是否發(fā)生LARS為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，術(shù)前是否接受放化療、腫物下緣至肛緣距離是中低位直腸癌保肛術(shù)后病人排便功能的獨(dú)立影響因素(P<0.05),見表5。

表5 影響中低位直腸癌保肛術(shù)后病人排便功能的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 中低位直腸癌保肛術(shù)后的病人普遍存在排便功能障礙 本研究結(jié)果顯示，146例病人中LARS評分問卷提示為輕度和重度LARS的共112例，占比76.71%，其中重度LARS的病人約占35.62%，提示絕大多數(shù)病人術(shù)后存在排便功能障礙，其中相當(dāng)部分的病人排便功能障礙較為嚴(yán)重。從排便障礙的具體表現(xiàn)上看，病人每日排便次數(shù)平均超過5次，近5%的病人每日排便次數(shù)超過7次，近30%的病人伴有較嚴(yán)重的里急后重和排便急迫感，提示中低位直腸癌術(shù)后病人普遍存在排便次數(shù)較多、里急后重、排便急迫感等排便問題。國外多項(xiàng)研究顯示，直腸癌保肛術(shù)后肛門功能障礙發(fā)生率超過80%，并且嚴(yán)重排便功能障礙的病人比例約為20%～50%[20-21]。國內(nèi)佟偉華[22]的研究顯示，直腸癌切除術(shù)后LARS的發(fā)生率為77.4%，與本研究結(jié)果接近，但高于李雪峰[23]報(bào)道的66.6%和羅麗丹等[24]報(bào)道的64.9%。這可能與病人具體治療方式，如手術(shù)方式的選擇、新輔助治療等有關(guān)。此外，由于本研究所使用的LARS評分表的評定完全依賴病人本人的主觀感受決定，因此也不能排除病人個(gè)人原因?qū)е碌腖ARS評分及LARS發(fā)生率的差異。盡管本研究中，保肛術(shù)后病人排便功能障礙的發(fā)生率與其他研究報(bào)道的有所差異，但與其他研究結(jié)果一致的是，術(shù)后病人普遍存在不同程度的排便次數(shù)增多、排便急迫等排便問題。排便次數(shù)增多導(dǎo)致肛門周圍持續(xù)受糞水刺激，反復(fù)擦拭摩擦易使病人肛周皮膚局部疼痛、破損甚至出血。破損的肛周皮膚繼續(xù)受糞水刺激、摩擦將進(jìn)一步加重局部疼痛，病人痛苦不堪，嚴(yán)重影響正常生活。持續(xù)性的潮濕狀態(tài)易引發(fā)二次感染，加重病人痛苦。因此，對直腸癌保肛術(shù)后排便次數(shù)較多的病人，應(yīng)指導(dǎo)其正確的肛周皮膚清潔、保護(hù)的方法，做好日常防護(hù)，建議采取輕柔點(diǎn)式?jīng)_洗、吸干水分的方法替代擦洗法，破損的皮膚可采用造口保護(hù)粉促進(jìn)愈合。

3.2 中低位直腸癌保肛術(shù)后病人的肛門直腸功能有所下降 本研究結(jié)果顯示，中低位直腸癌保肛術(shù)后病人的肛門直腸各項(xiàng)生理指標(biāo)均明顯低于正常人群，提示保肛術(shù)后病人的肛門直腸功能有所下降。其中直腸便意容量主要反映直腸感覺功能，直腸順應(yīng)性則反映直腸彈性。直腸感覺過敏、順應(yīng)性下降常與急迫感、排便次數(shù)增多有關(guān)[12]。中低位直腸癌保肛根治術(shù)常需切除接近齒狀線的部分直腸[25]，引起直腸大便感受器受損，直腸的存儲功能消失，黏膜排便反射失代償，導(dǎo)致病人直腸容量變小，感覺異常。吻合口距肛緣越近，其發(fā)生率越高。既往研究發(fā)現(xiàn)，排便感覺障礙相比排便失禁，對病人生活質(zhì)量影響更常見、更嚴(yán)重[26]。排便急迫常使病人感覺便意強(qiáng)烈難忍、坐立不安，需要立即如廁，從而導(dǎo)致正在進(jìn)行的工作或活動被迫暫停。多數(shù)病人為避免排便急迫所帶來的尷尬和不適感而主動減少社交活動，被迫長居家中；即使外出，也常需提前了解廁所信息確保頻繁如廁，久而久之易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。研究發(fā)現(xiàn)，生物反饋訓(xùn)練可有效改善直腸癌保肛術(shù)后排便次數(shù)多、急迫感等癥狀[27]，其他訓(xùn)練如便意訓(xùn)練、盆底肌肉訓(xùn)練在一定程度上也有助于排便功能的恢復(fù)[28]。提示在中低位直腸癌保肛術(shù)后應(yīng)盡早指導(dǎo)病人針對性地開展訓(xùn)練，有條件者可嘗試生物反饋治療。

3.3 術(shù)前接受放化療、腫物位置是中低位直腸癌保肛術(shù)后病人排便功能的獨(dú)立影響因素 本研究結(jié)果顯示，術(shù)前接受放化療、腫物下緣至肛緣距離2～5 cm的中低位直腸癌病人在保肛術(shù)后更易發(fā)生排便功能障礙，與國內(nèi)陳鑫等[8,23]的研究結(jié)果較為一致。放化療不同程度破壞了腸道正常的保護(hù)屏障，導(dǎo)致腸道炎癥、周圍組織粘連和纖維化、直腸神經(jīng)叢及盆腔自主神經(jīng)損傷、直腸肛管的順應(yīng)性下降等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸穿孔、腹腔內(nèi)膿腫形成。研究證實(shí)在術(shù)后5年，接受放化療的病人排便功能障礙發(fā)生率和嚴(yán)重程度均高于單純手術(shù)者[29]。另有研究表明，LARS的發(fā)生與吻合口愈合過程發(fā)生炎癥反應(yīng)強(qiáng)度以及放化療導(dǎo)致的局部炎癥相關(guān)[30-31]。殺滅致病菌、緩解局部炎癥水腫、調(diào)節(jié)腸道自主神經(jīng)功能可能是治療LARS的途徑。此外，腫物下緣至肛緣距離越近，手術(shù)切除的范圍必然擴(kuò)大，術(shù)中損傷肛門括約肌及盆腔自主神經(jīng)的可能性也越高，而保留的直腸長度縮短，直腸容積減小，儲便及控便能力下降，這些都可導(dǎo)致病人術(shù)后出現(xiàn)排便次數(shù)增多、排便感覺障礙等問題。

值得注意的是，有研究認(rèn)為，在保肛術(shù)后隨著時(shí)間的推移，LARS的癥狀會逐漸減輕，尤其是術(shù)后6個(gè)月后LARS的評分較之前明顯下降，考慮與肛門括約肌的功能緩慢恢復(fù)有關(guān)[32]。與此結(jié)果不同的是，本研究在進(jìn)行LARS發(fā)生的影響因素分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，不同病程即術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的病人，術(shù)后LARS的發(fā)生情況無差異。這可能與本研究中65.75%(96/146)的病人為術(shù)后6個(gè)月以上且術(shù)前接受過放化療，肛門直腸功能較差、術(shù)后恢復(fù)緩慢的病人有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，是否預(yù)防性造口的病人術(shù)后發(fā)生LARS的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與相關(guān)研究結(jié)果不符[33]，可能與本研究納入的行預(yù)防性造口病人數(shù)量較少有關(guān)。另一種可能的解釋為，預(yù)防性腸造口可有效減少術(shù)后吻合口漏的發(fā)生，但預(yù)防性造口的使用可能會引起新直腸失用性腸炎，造口還納后同樣影響排便狀況[29]。此種說法仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，中低位直腸癌保肛術(shù)后病人普遍存在不同程度的排便功能障礙，腫物距肛門位置低、術(shù)前放化療是導(dǎo)致病人術(shù)后發(fā)生排便問題的高危因素。臨床工作中對病人術(shù)后出現(xiàn)的排便問題，如排便次數(shù)增多、排便急迫等癥狀，針對性地進(jìn)行康復(fù)治療和癥狀的自我管理，以降低排便問題所帶來的影響，提高生活質(zhì)量。