護士主導的多學科合作團隊應急預案演練測評工具的研制

突發公共衛生事件(簡稱突發事件)是指突然發生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件,如重癥急性呼吸綜合征(SARS)病毒、埃博拉病毒、新型冠狀病毒等引起的疫情暴發[1]。為應對突發事件的發生，日常應急演練必不可少，而應急演練評估在其中起著十分重要的作用。應急演練評估是指在全面發現演練問題的基礎上，參照演練人員的表現與演練目標要求，對應急演練活動及其組織過程做出合理客觀評價,并撰寫評估報告的過程，它是一個完整應急演練過程中不可或缺的環節[2]。然而,各醫院在實際演練應對突發事件過程中存在不足,缺少評估機制及評價方法。有的醫院只是注重事件發生后的處理過程,而忽略了應急演練活動的整體評價；有的醫院只是現場臨時寫幾條意見，缺乏演練前的評估策劃和準備工作,從而使醫務人員應急演練的評估體系缺乏制度化、規范化和系統化的設計,更無法針對性地對問題進行整改和修訂。本研究引入以護士為主導的多學科合作團隊(MDT)應急演練模型,構建制度化、規范化和系統化的應急演練測評工具,并開展試點應用,以此全面、客觀檢驗應急預案的實踐性和適用性,發現應急準備工作中亟待完善的地方,從而提高醫院應對突發事件的應急能力。

1 對象與方法

1.1 調查對象 在山西省汾陽醫院以科室為單位整群抽取臨床醫護人員作為調查對象。納入標準：①年齡18～55歲；②取得執業資格的在崗醫生、護士。排除標準：①臨床實習生；②不愿意參加本研究的醫護人員。本研究樣本量的確定按調查條目數的5～10倍納入。借助互聯網信息化軟件平臺[3-4]，預調查對象中共收集129份問卷，有效問卷125份，有效回收率為96.90%；正式調查對象中共收集186份問卷，有效問卷180份，有效回收率為96.77%。

1.2 研究方法

1.2.1 成立課題組 課題組由11名研究人員組成，其中主任護師2人，副主任護師2人，主管護師2人，護師1人，碩士研究生4人。

1.2.2 編制量表 ①構建初始量表：課題小組成員通過萬方、中國知網、維普、PubMed、EBSCO等數據庫進行文獻檢索，初步獲得相關研究論文，在結合臨床實際情況的基礎上形成半結構式訪談提綱的初始量表[5]。每個條目采用4級計分，A等級為1.0分,B等級為0.8分,C等級為0.6分,D等級為0.4分。②形成預調查量表：通過Delphi專家咨詢在初始量表的基礎上進行修訂與完善。③形成正式量表：通過離散程度法、極端組法、Pearson相關系數法檢驗各條目的鑒別度。

1.2.3 信效度檢驗 ①內容效度：在預調查中采用金數據信息平臺實行多輪Delphi專家咨詢。咨詢專家來自5個省市，共15人，主要研究方向涉及護理管理、臨床護理、護理教育、護理科研等[6]。咨詢專家需符合以下條件：副高以上技術職稱；5年以上工作經驗；學歷本科及以上；對本研究有一定興趣,愿意回答專家咨詢問卷[7]。②結構效度：在KMO和Bartlett球形檢驗的基礎上，采用主要成分分析和方差最大正交旋轉[8]。③信度檢驗：采用量表內部一致性信度、重測信度的Cronbach′s α系數檢驗。

1.2.4 資料收集方法 經培訓的課題組成員向研究對象說明調查目的及方法后，經金數據信息平臺向其發送鏈接或二維碼，以電子問卷的方式發放與回收。

1.2.5 統計學方法 應用SPSS 22.0軟件進行匯總分析。描述性統計分析采用均數、標準差及構成比進行。

2 結果

2.1 專家咨詢結果分析

2.1.1 專家積極性與權威性 積極性可用電子問卷的有效回收率表示，有效回收率在70%以上說明該專家有較高的積極性。本研究第一輪函詢的有效回收率為89.4%，第二輪函詢專家全部給予回復，有效回收率為100.0%。專家的權威性(Cr)即判斷系數(Ca)0.856與熟悉程度系數(Cs)0.882，均≥0.70，視為可接受,說明專家的權威性較高。

2.1.2 專家的協調系數 本研究兩輪專家函詢的協調系數分別為0.271、0.340，經檢驗差異具有統計學意義(P<0.05)。具體數據見表1。

表1 專家協調系數

2.1.3 專家修訂預調查量表 第一輪咨詢后“參與預演”維度因重要性賦值均數小于3.0且變異系數(CV)大于0.25(CV以0.25為衡量標準,CV越小,專家意見越集中)予以刪除。保留了人員情況、制度流程、物資設備、組織協調、效果評價5個維度，5個維度的重要性均數均為5.00。與維度相對應刪除了4個條目，即急救知識和技能掌握、參與預案演練的積極性、實施快速搶救的反應能力、能為病人及家屬提供緊急救援。為避免記憶偏倚，兩輪函詢間隔20 d[9]。第二輪咨詢后修改了1個條目的措辭,即“報告上級按時”改為“報告上級及時”。最終形成了具有5個維度24個條目的預調查量表。

2.2 項目結果分析 采用離散程度法、極端組法、Pearson相關系數法等分別對預調查量表的維度與條目進行篩選，形成正式量表。其中離散程度法按標準差<0.7進行衡量；極端組法將總分從高到低排序,以27%設為分段組,分別分為高分組和低分組，然后采用獨立樣本t檢驗分析高低分組在各條目上的差異。刪除未達明顯性條目；Pearson相關系數法按照單一條目與總量表相關系數絕對值<0.35來判斷[10]。結果表明，條目12的決斷值<3；條目15的明顯性水平P>0.05；條目24的相關系數<0.35，因此予以刪除。最終形成5個維度21個條目的正式測量問卷。

2.3 信效度驗證分析

2.3.1 信度驗證分析 選取380名受試對象對量表的信度進行檢驗，結果顯示，量表內部一致性(Cronbach′s α系數)為0.860，分量表各維度的Cronbach′s α系數為0.831～0.972，說明測評量表的內部一致性較好，結構基本穩定，見表2。2周后從受試對象中選取30名醫務工作人員進行重測，量表的重測信度為0.874。

表2 量表信度驗證分析(n=380)

2.3.2 效度驗證分析

2.3.2.1 內容效度 Davis[11]建議全體一致率(scale-level CVI/universal agreement,S-CVI/UA)應在0.80以上,均值量表水平的內容效度指數(scale-level CVI/average,S-CVI/Ave)應在0.90以上[12],量表的內容效度才較好。本研究由15名專家通過金數據信息平臺評定量表條目的內容相關性,結果顯示量表水平的內容效度指數(S-CVI)為0.91,條目水平的內容效度指數(I-CVI)為0.86。

2.3.2.2 結構效度 通過KMO和Bartlett球形檢驗，KMO=0.813，Bartlett球形檢驗χ2=7 110.608(P<0.001)，可以進行探索性因子分析。因此，最終提取特征值>1的公因子[13-14],保留因子載荷≥0.5的條目。結果5個公因子的累計貢獻率達到52.001%，見表3。21個條目的因子載荷均大于0.5，故5個公因子和21個條目全部予以保留，說明量表的結構效度良好。

表3 量表解釋的總方差

3 討論

3.1 護士主導的MDT應急預案演練測評工具具有科學性和可行性 本研究以《突發事件應急演練指南》《中華人民共和國突發事件應對法》《衛生應急演練技術指南》為理論基礎[15]，檢索了大量國內外文獻，如美國國土安全部發布的《國土安全演練與評估計劃》(HSEEP)及國家應急演練項目(NEP)等文件[16-19]初步建立條目池，形成半結構式訪談提綱。然后采用小范圍專家評議法，兼顧量表的科學性與實用性，對文獻中提取的相關因素進行補充、修正，形成初始量表。再通過Delphi專家咨詢、離散程度法、極端組法、Pearson相關系數法等環節保證了量表設計的合理性和規范性。另外，該正式測評量表條目內容表達清晰，受試者易于理解，且該量表在編制及質量評價標準制定過程中包括了理論框架、受試目標、結構-過程-結果等管理模式[20]，能較全面體現評估內容。

3.2 護士主導的MDT應急預案演練測評工具有良好的信效度 一般測評工具要求總量表的Cronbach′s α系數在0.80以上,另外兩次測量結果的相關系數在0.7。本研究量表的Cronbach′s α系數為0.860,間隔2周后從調查對象中選取30名醫務工作人員重測,重測信度是0.874，表明該量表的重測信度較好，表明量表具有較好的信度。同時，為確保測評量表探索性因子分析的有效性，首先對所收集的資料數據進行了KMO檢驗和Barlett球形檢驗。KMO值>0.9為完全可以；>0.8～0.9表示可以；>0.7～0.8表示一般可以；>0.6～0.7表示不太可以；>0.5～0.6表示不可以。該量表的KMO=0.813，Bartlett球形檢驗χ2=7 110.608(P<0.001)，表明適合進行因子分析。然后通過主成分分析法、方差最大化正交旋轉法對量表的21個條目進行探索性因子分析。具體方式是抽取特征值>1的因素；選擇公因子可以解釋40%以上的變異；刪除①共同度<0.2的條目；②在兩個或兩個以上相同的因子載荷；③在各因子上載荷系數<0.40的條目。結果探索性因子分析抽取出5個公因子，累計方差貢獻率為52.001%，且每個條目上均沒有相同的負荷系數，也無小于0.4的載荷系數，說明量表有較好的結構效度。

3.3 編制護士主導的MDT應急預案演練測評工具的意義 我院作為呂梁地區兩所三級甲等綜合醫院之一，承擔著呂梁地區大量的危重病人的救治與突發事件的醫學救援工作，為提高應對突發事件的綜合能力，醫院根據國家政策制定了詳細的應急預案并定期組織應急演練，護理部積極完善應急演練管理機制，制定應急演練活動方案、建立基于金數據網絡平臺的應急演練管理模塊，建立演練評估量表，每年組織以病區為單位、以護士為主導MDT真實情景的應急演練。近3年組織了210余次的應急演練，過程中積累了一定數量的管理數據，為課題的研究開展奠定了一定的理論基礎[21]。此外，量表的研制可以顧及對象的層次性，使得評估標準、影響因素的模糊性得以體現；在評估中又可充分發揮人的經驗，使評估結果更客觀，符合實際情況，進而實現“演練-評估-預案修訂-演練”可持續性管理，提高醫院應對突發事件的處置能力，為管理部門制定決策提供依據，為各級醫院應急演練的評估提供指導。

4 小結

本研究經過嚴格的量表開發程序，編制了含有5個維度、21個條目的以護士為主導的MDT應急預案演練測評量表。經檢驗該量表具有良好的信度和效度，測量內容合理，可以用來指導醫護管理人員客觀地決策職員的應急反應能力和協同合作能力，也可為醫院應對突發公共衛生事件提供參考。本研究的不足之處在于僅在山西地區的一所醫院取樣，在后續的研究中將進一步擴大研究范圍，使量表更加完善。