信息化兒童預(yù)檢分診系統(tǒng)在兒童急診分診管理中的應(yīng)用研究

分診(triage)是對(duì)所有來醫(yī)院就診的病人在到達(dá)醫(yī)院時(shí)進(jìn)行評(píng)估，并按照分診標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病人病情的緊急程度進(jìn)行分級(jí)，然后決定各個(gè)級(jí)別的病人就診及處置的優(yōu)先次序、候診時(shí)間的過程[1-2]。分診是急診護(hù)理工作的一項(xiàng)重要任務(wù)，也是搶救急危重癥病人的關(guān)鍵，分診中如何快速對(duì)病人正確分類和確保重癥病人及時(shí)就診，一直是急診護(hù)理研究的重點(diǎn)之一[3]。隨著信息化在醫(yī)療行業(yè)中的迅速發(fā)展，部分醫(yī)院以急診分診標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，結(jié)合本院實(shí)際情況，開發(fā)了急診預(yù)檢分診信息化系統(tǒng)，取得滿意的效果，但是國(guó)內(nèi)尚未建立統(tǒng)一的急診預(yù)檢分診信息化系統(tǒng)(emergency triage information system,ETIS)[4-7]。與成人急診分診相比，兒科急診分診存在特殊性以及一定的困難和不同[8]，兒童年齡跨度大、疾病種類復(fù)雜、病情變化快、表達(dá)能力差、家屬焦慮情緒嚴(yán)重，因此科學(xué)有效的預(yù)檢分診系統(tǒng)尤為重要[9]。加拿大兒童預(yù)檢分診指南(Canadian Triage and Acuity Scale pediatric guidelines,Ped CTAS)是由加拿大學(xué)者制定的針對(duì)性的分診系統(tǒng)，目前應(yīng)用相對(duì)比較成熟，且經(jīng)臨床研究結(jié)果顯示其是可靠的[10-12]。我中心兒科急診醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)于2011年底在參照Ped CTAS的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)衛(wèi)生部2011年頒布《急診病人病情分級(jí)指導(dǎo)原則》(征求意見稿)[13]初步建立了我院兒童急診分診四級(jí)五分類分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，并在臨床運(yùn)行的過程中不斷改進(jìn)和完善。為了進(jìn)一步提高兒童急診分診水平，我中心兒科急診醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)與信息科軟件工程師合作，在醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system,HIS)的基礎(chǔ)上開發(fā)分級(jí)診療二次應(yīng)用平臺(tái)，以現(xiàn)有預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，將分診規(guī)則轉(zhuǎn)換為計(jì)算機(jī)語(yǔ)言，與電子病歷系統(tǒng)急診醫(yī)生和護(hù)士工作站相結(jié)合，構(gòu)建了信息化的兒童預(yù)檢分診系統(tǒng)，自2017年1月開始運(yùn)用于兒童急診分診工作，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取便利抽樣法選取2016年10月—2016年12月(信息化兒童預(yù)檢分診系統(tǒng)實(shí)施前)急診患兒450例作為對(duì)照組，其中男272例，女178例；年齡中位數(shù)20(13,33)個(gè)月。選取2018年10月—2018年12月(信息化兒童預(yù)檢分診系統(tǒng)實(shí)施及使用成熟后)急診患兒450例作為觀察組，其中男271例，女179例；年齡中位數(shù)23(10,48)個(gè)月。經(jīng)χ2檢驗(yàn)和非參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組患兒性別和年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 兒童急診分診評(píng)估內(nèi)容 ①兒科評(píng)估三角(pediatric assessment triangle,PAT)快速評(píng)估：通過PAT快速判斷患兒病情是否危急，即外觀、呼吸情況、循環(huán)情況。②初步體檢：初步體檢內(nèi)容包括氣道、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)等情況；檢查記錄生命體征、體溫、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度。③病史：病史收集與體檢可以同時(shí)進(jìn)行，收集簡(jiǎn)單的病史，包括主訴、主要癥狀、既往史、傳染病接觸史/接種史、過敏史、服藥史、創(chuàng)傷病人的創(chuàng)傷史等。

1.2.2 兒童急診四級(jí)五分類分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的制定 我中心兒科急診醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在參照Ped CTAS五級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)衛(wèi)生部《急診病人病情分級(jí)指導(dǎo)原則》(征求意見稿)要求的四級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)，最終制定出我院兒童急診四級(jí)五分類分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)上述PAT快速評(píng)估、生理評(píng)估結(jié)果的嚴(yán)重程度以及臨床表現(xiàn)對(duì)應(yīng)各大系統(tǒng)內(nèi)各種癥狀及其不同嚴(yán)重程度，給予相應(yīng)的分診級(jí)別。其中Ⅰ級(jí)為瀕危，Ⅱ級(jí)為危重，Ⅲ級(jí)為急癥，Ⅳ-1級(jí)為亞急癥，Ⅳ-2級(jí)為非急癥。

1.2.3 分診實(shí)施流程 兩組患兒均由同一組護(hù)士進(jìn)行分診工作，共12人，具備兒科急診3年以上工作經(jīng)驗(yàn)，均完成分診相關(guān)培訓(xùn)，并通過理論和實(shí)際操作考核，取得分診資質(zhì)，在工作時(shí)段內(nèi)不兼做急診科其他崗位的護(hù)理工作。為方便急診患兒就診，兒科急診全部采取先診療后繳費(fèi)的措施，兩組患兒均先由分診護(hù)士分診和登記基本資料入電子病歷系統(tǒng)護(hù)士工作站內(nèi)，生成就診序號(hào)，患兒就診后再去收費(fèi)處統(tǒng)一繳納掛號(hào)費(fèi)及其他費(fèi)用。

1.2.3.1 對(duì)照組 在信息化兒童預(yù)檢分診系統(tǒng)實(shí)施前，分診護(hù)士通過PAT觀察、初步體檢和簡(jiǎn)要病史詢問后，結(jié)合經(jīng)驗(yàn)和查閱放置在臺(tái)面的紙質(zhì)版分診參照表，確定分診級(jí)別，并將分診結(jié)果及相關(guān)生命體征手寫記錄在患兒病歷本和科室分診登記本內(nèi)。根據(jù)分診級(jí)別安排患兒不同區(qū)域就診，Ⅰ級(jí)病人以及Ⅱ級(jí)病人中的重癥者帶至搶救室；Ⅱ級(jí)病人中能等待的病人以及Ⅲ、Ⅳ級(jí)病人在候診室候診，分級(jí)在Ⅲ級(jí)以上需優(yōu)先就診者，護(hù)士需手動(dòng)調(diào)整就診順序，并提前與醫(yī)生及其他候診家屬做好溝通和解釋。

1.2.3.2 觀察組 兒科急診醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)與信息科軟件工程師合作，在醫(yī)院HIS系統(tǒng)基礎(chǔ)上開發(fā)分級(jí)診療二次應(yīng)用平臺(tái)，以現(xiàn)有預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，將該標(biāo)準(zhǔn)中的條目融入分級(jí)診療平臺(tái)，平臺(tái)界面上的每一條臨床表現(xiàn)及其嚴(yán)重程度均對(duì)應(yīng)急診分診標(biāo)準(zhǔn)中的病情級(jí)別，分診護(hù)士根據(jù)分診評(píng)估結(jié)果勾選相應(yīng)選項(xiàng)，系統(tǒng)根據(jù)分診護(hù)士錄入內(nèi)容，自動(dòng)完成就診患兒的病情分級(jí)。具體操作流程如下。①患兒基本信息錄入：護(hù)士在電子病歷系統(tǒng)護(hù)士工作站通過讀卡器讀取診療卡或錄入診療卡號(hào)碼獲取患兒診療卡內(nèi)的基本信息，該信息自動(dòng)共享到分級(jí)診療平臺(tái)，包括患兒姓名、年齡、性別、聯(lián)系方式、家庭住址等。②分診評(píng)估內(nèi)容錄入：護(hù)士根據(jù)PAT兒科三角評(píng)估和生理評(píng)估結(jié)果，在分級(jí)診療平臺(tái)對(duì)應(yīng)欄目下拉選項(xiàng)中勾選相應(yīng)選項(xiàng)，根據(jù)患兒主訴及臨床表現(xiàn)，在各系統(tǒng)下對(duì)應(yīng)各類癥狀各種嚴(yán)重程度，勾選相應(yīng)的選項(xiàng)，其中共包括十大類系統(tǒng)，即呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、骨骼肌肉、皮膚、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)、五官、血液、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)、精神和行為。十大類系統(tǒng)的癥狀描述共包含35個(gè)分條目，134個(gè)子條目，分別描述了各系統(tǒng)各種癥狀的不同嚴(yán)重程度，嚴(yán)重程度使用輕、中、重度等詞語(yǔ)或短句描述。③智能分級(jí)與就診安排：信息化兒童預(yù)檢分診系統(tǒng)根據(jù)患兒年齡、生理評(píng)估、臨床表現(xiàn)等各類評(píng)估內(nèi)容嚴(yán)重程度、生命體征等數(shù)據(jù)進(jìn)行整合分析，智能給出分診級(jí)別。護(hù)士對(duì)分診級(jí)別有疑義或者患兒病情發(fā)生變化時(shí)，可進(jìn)行級(jí)別修改，并記錄理由。系統(tǒng)按分診級(jí)別安排患兒按順序就診，醫(yī)生在醫(yī)生工作站上可獲得待診病人的基本信息、分診級(jí)別及患兒生命體征等分診相關(guān)詳細(xì)信息，無(wú)須護(hù)士人工登記在病歷本內(nèi)，省去了醫(yī)護(hù)人員之間的反復(fù)溝通解釋。對(duì)于生命垂危的I級(jí)和部分Ⅱ級(jí)患兒，分診護(hù)士經(jīng)PAT快速評(píng)估判斷后，直接送往搶救室進(jìn)行救治，之后補(bǔ)登記錄入系統(tǒng)完成分診工作。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 分診準(zhǔn)確率 比較兩組護(hù)士分診準(zhǔn)確率。判斷標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)士分診級(jí)別與急診醫(yī)生的分診級(jí)別一致，且患兒等候期間未發(fā)生由分診失誤而導(dǎo)致患兒病情變化的不良事件[8]。當(dāng)分診級(jí)別不一致或者患兒候診期間意外發(fā)生時(shí)由當(dāng)班分診護(hù)士進(jìn)行登記。

1.3.2 分診登記時(shí)長(zhǎng) 兩組患兒分診登記時(shí)長(zhǎng)由輔助分診的護(hù)士用計(jì)時(shí)器測(cè)量并登記。以分診護(hù)士接診急診患兒為開始，以護(hù)士確認(rèn)級(jí)別及完成登記工作為結(jié)束。

1.3.3 患兒/家屬滿意度 結(jié)合醫(yī)院第三方調(diào)查內(nèi)容自行設(shè)計(jì)滿意度調(diào)查問卷，包括對(duì)分診護(hù)士服務(wù)態(tài)度、管理候診秩序、候診時(shí)間3個(gè)方面的滿意度，采用4級(jí)評(píng)分法分為非常滿意、滿意、不滿意和非常不滿意，以選擇非常滿意和滿意的人數(shù)統(tǒng)計(jì)滿意度情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組患兒分診準(zhǔn)確率和分診登記時(shí)長(zhǎng)比較

表2 兩組患兒家屬分診滿意度比較單位：例(%)

3 討論

3.1 信息化兒童預(yù)檢分診系統(tǒng)提高了兒童急診分診準(zhǔn)確率 在信息化兒童預(yù)檢分診系統(tǒng)實(shí)施前，雖已經(jīng)制定了評(píng)估內(nèi)容和分診標(biāo)準(zhǔn)，但是分診護(hù)士在實(shí)際運(yùn)用過程中仍會(huì)存在個(gè)體差異，評(píng)估的準(zhǔn)確度、完整度以及最終確定分診級(jí)別，在一定程度上仍依賴于護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)和主觀判斷，容易造成患兒的漏診或者過度分診。兒科急診的現(xiàn)狀是急診就診患兒多，危重急診和非危重急診患兒?；旌铣霈F(xiàn)，如不能采取及時(shí)有效的分診措施將真正需要緊急救治的危重癥患兒區(qū)分出來，容易導(dǎo)致其因等候延誤了最佳搶救時(shí)機(jī)而引起嚴(yán)重的后遺癥甚至死亡[8]。而過度分診會(huì)造成急診資源的浪費(fèi)和急診資源的提前耗盡，使真正急診患兒不能在第一時(shí)間得到有效的救治，同樣存在較大的安全隱患[14]。

陳雪梅等[15]對(duì)影響急診兒科分診準(zhǔn)確率的原因進(jìn)行分析，指出由于護(hù)士專業(yè)知識(shí)缺乏和經(jīng)驗(yàn)不足、問診不詳細(xì)、無(wú)認(rèn)真觀察及檢測(cè)生命體征等導(dǎo)致的分診失誤占分診總數(shù)的74%。隨著信息系統(tǒng)的逐漸完善，數(shù)據(jù)的采集、整理、預(yù)測(cè)的效率明顯提高，很大程度上避免了傳統(tǒng)統(tǒng)計(jì)工作的隨意性，數(shù)據(jù)采集的及時(shí)性和準(zhǔn)確性明顯提高[16-17]。同時(shí)，醫(yī)療科研人員可利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)建立多數(shù)據(jù)整合平臺(tái)，充分運(yùn)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)技術(shù)，全方位、多層次進(jìn)行綜合信息分析[18]。本研究中信息化兒童預(yù)檢分診系統(tǒng)實(shí)施后，護(hù)士對(duì)照分級(jí)診療平臺(tái)需評(píng)估的內(nèi)容進(jìn)行逐一評(píng)估勾選，更加全面準(zhǔn)確，不容易遺漏，系統(tǒng)根據(jù)護(hù)士錄入的信息自動(dòng)給出級(jí)別，極大程度上避免了護(hù)士可能因評(píng)估不充分或者經(jīng)驗(yàn)不足所導(dǎo)致的分診失誤[19]。結(jié)果顯示，觀察組患兒急診分診的準(zhǔn)確率明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，保證了臨床安全，與陶怡等[14,20]的研究結(jié)果一致。

3.2 信息化兒童預(yù)檢分診系統(tǒng)提高了兒童急診分診效率和患兒家屬的滿意度 信息化兒童預(yù)檢分診系統(tǒng)實(shí)施前，分診護(hù)士接診急診患兒時(shí)需將生命體征及相關(guān)評(píng)估內(nèi)容和結(jié)果手動(dòng)登記在患兒病歷本內(nèi)，而當(dāng)分診護(hù)士不熟悉分診評(píng)估內(nèi)容和分診標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需要重新翻閱分診手冊(cè)來輔助分診，增加分診耗時(shí)，也容易引起家屬對(duì)護(hù)士分診專業(yè)度的質(zhì)疑和不滿。而當(dāng)有部分病人分級(jí)在Ⅲ級(jí)以上，需要優(yōu)先安排就診時(shí)，護(hù)士需提前同醫(yī)生溝通，并要向其他候診家屬解釋，在就診人數(shù)較多時(shí)易引起混亂、不滿與糾紛。

本研究結(jié)果顯示，信息化兒童預(yù)檢分診系統(tǒng)實(shí)施后，觀察組護(hù)士分診登記時(shí)長(zhǎng)較對(duì)照組明顯縮短，患兒家屬對(duì)分診護(hù)士服務(wù)態(tài)度和管理候診秩序的滿意度明顯高于對(duì)照組。信息化兒童預(yù)檢分診系統(tǒng)實(shí)施后，護(hù)士無(wú)須再手工記錄，無(wú)須進(jìn)行記憶及經(jīng)驗(yàn)式分診，操作變得簡(jiǎn)單方便，明顯提高了護(hù)士的分診速度，明顯縮短了病人分診掛號(hào)時(shí)長(zhǎng)，避免了護(hù)士在就診病人人數(shù)過多時(shí)出現(xiàn)不規(guī)范的評(píng)估，也避免了病情復(fù)雜、癥狀不典型等影響護(hù)士的分診速度，從而提高了護(hù)士分診工作效率[21]。護(hù)士分診工作效率提高后有更多的時(shí)間用來管理急診就診秩序和對(duì)患兒家屬進(jìn)行充分的健康教育，而系統(tǒng)自動(dòng)給出的分診級(jí)別相較人工分診更容易獲得家長(zhǎng)的認(rèn)同和接受，這些都在一定程度上提高了患兒家屬對(duì)分診護(hù)士態(tài)度和管理就診秩序的滿意度。醫(yī)生接診時(shí)可共享護(hù)士的評(píng)估結(jié)果，無(wú)須重復(fù)采集病人的基本信息和生命體征，一定程度上節(jié)省了醫(yī)生接診和患兒候診的時(shí)間，但是由于急診就診患兒數(shù)量持續(xù)增長(zhǎng)，患兒候診時(shí)間并未能得到明顯下降，因此本研究結(jié)果顯示兩組患兒家屬對(duì)候診時(shí)間的滿意度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與韓亞娟等[20]的研究結(jié)果稍有不同。

4 小結(jié)

信息化兒童預(yù)檢分診系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了兒童急診分診信息化和智能化，提高了兒童急診分診的質(zhì)量和效率，在保證急診患兒生命安全的同時(shí)，提高了患兒及家屬對(duì)分診的滿意度。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷發(fā)展進(jìn)步，如何進(jìn)一步開展多中心研究及建立統(tǒng)一的信息化兒童預(yù)檢分診系統(tǒng)和評(píng)價(jià)機(jī)制，是進(jìn)一步需要探索的方向。