氣管插管病人行氯己定口腔護理后不同時間段的口腔狀況分析

危重癥病人常合并呼吸功能障礙，為了確保病人呼吸順暢需對其進行氣管插管[1]。氣管插管作為異物長期留置在氣管內會成為細菌定植的最佳部位，同時氣管內的細菌會沿著管道蔓延至下呼吸道，增加病人肺部感染風險[2]。口腔感染是導致氣管插管病人肺部感染的重要因素，做好病人口腔護理對預防肺部感染，改善病人預后有積極的意義[3]。傳統口腔護理方法為生理鹽水擦拭法，但生理鹽水擦拭法并不能有效清除氣管導管內分泌物，且生理鹽水的抑菌效果并不理想[4]。本研究為了提高氣管插管病人口腔護理質量，采用生理鹽水沖洗病人口腔并采用氯己定擦拭口腔，能有效改善口腔質量，有效預防肺部感染，現對結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019年5月—2020年5月選取112例氣管插管病人為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②符合氣管插管指證；③機械通氣時間>48 h；④知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①氣管插管前已存在肺部感染或口腔炎癥者；②合并血液系統疾病或有出血性傾向病人；③惡性腫瘤晚期病人；④合并多器官功能衰竭者。采用隨機數字表法將112例氣管插管病人隨機分為觀察組與對照組，每組56例。觀察組男36例，女20例；年齡22～68(48.62±3.98)歲；急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分17～26(22.98±2.47)分；病因為哮喘12例，腦出血14例，呼吸衰竭14例，重癥顱腦損傷16例；氣管插管時間為3～10(6.25±0.47)d。對照組男34例，女22例；年齡22～70(48.72±3.58)歲；APACHE Ⅱ評分17～28(22.26±2.48)分；病因為哮喘13例，腦出血14例，呼吸衰竭15例，重癥顱腦損傷14例；氣管插管時間為3～10(6.28±0.46)d。兩組病人臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法 對照組行常規口腔護理，即每天應用生理鹽水棉簽擦拭病人牙齦槽、口腔內牙齒間隙、口腔內舌面等位置，并及時清理口腔內分泌物、黏液，確保口腔清潔，每日清洗3次，連續7 d。觀察組插管期間采用生理鹽水沖洗聯合0.12%氯己定紗布擦洗。具體如下：①病人口腔護理前，適度抬高床頭15°～30°，測量氣管插管氣囊壓力，保持30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，由1名護士采用50 mL去針頭注射器抽取生理鹽水40 mL，外接15 cm延長管，其中一名護士沿著病人高側嘴角緩慢注入生理鹽水，從不同的方向沖洗病人牙齒、咽部、硬腭、頰部、舌面等部位，同時另一名護士從病人低側嘴角吸凈沖洗液，負壓為-0.04～-0.03 MPa，密切觀察病人生命體征、血氧飽和度及是否存在嘔吐、嗆咳等癥狀，確保血氧飽和度>90%。②沖洗結束后護士采用5 cm×5 cm的單層紗布包裹血管鉗夾，蘸取0.12%氯己定擦拭口腔。③擦拭結束后再用吸痰管吸凈病人口腔內殘留液體，每日護理3次。

1.3 觀察指標 記錄兩組病人干預前、干預第3天、干預第7天口腔清潔度評分、口臭評分、pH值、菌落數、牙菌斑指數及預后情況。①口腔清潔度：采用自擬的口腔清潔度評價量表進行評估，量表從口腔異味、黏膜、牙床、牙、唇、腭、舌、是否損傷8大方面進行評價，每方面分為1～3級，“1分”為優，“2分”為一般，“3分”為差，所有項目積分為8～24分，分值越高提示病人口腔清潔度越差。②口臭評分[5]：將病人口臭分為11級，0分為完全沒有，10分為異味難以忍受。從病人晨起第1次口腔護理前，由2名護士佩戴醫療防護口罩距離病人口腔10 cm處感受病人口腔異味，并對口腔異味進行評價，取兩人平均值。③pH值：口腔護理前后將pH試紙放入病人唾液中10 s，待唾液完全浸潤pH試紙后比較試紙顏色。④菌落數：分別于干預前、干預第3天、干預第7天應用咽拭子擦拭口腔并進行細菌培養，觀察菌落數。⑤牙菌斑指數評分[6]：總評分0～3分，0分為牙齦邊緣區無菌斑；1分為牙齦邊緣區有薄菌斑，使用探針可刮出菌斑；2分為牙齦邊緣區可觀察到中等數量菌斑；3分為牙齦邊緣區可觀察到鄰面有大量軟垢。⑥預后情況：記錄病人口腔細菌培養陽性率、肺部感染率、口腔出血發生率、入住重癥監護室(ICU)時間及總住院時間。⑦滿意率：應用自擬的“病人滿意度調查問卷”進行評價，問卷共10個條目，每個條目賦值1～3級評分，總評分>20分為滿意。

2 結果

表1 兩組病人干預前、干預第3天、干預第7天口腔狀況比較

表2 兩組病人預后及滿意率比較

3 討論

氣管插管病人由于口腔長期處于開放狀態，導致口腔唾液減少、黏膜干燥及失去潤滑作用，殘留在口腔內的分泌物將沿著氣管插管進入下呼吸道[7]。加之氣管切口需要長期覆蓋紗布，導致氣道內環境缺氧，從而促使厭氧菌大量繁殖[8]。尤其對于全身麻醉、意識障礙的病人，由于其吞咽、咳嗽排痰功能減弱，加之病人胃內容物反流至氣道，易加重氣道炎癥反應，刺激氣道大量產生分泌物，導致分泌物淤積，增加病人氣道感染風險[9]。對于危重癥病人，臨床上為了預防病人發生應激性潰瘍，需大量應用抑酸劑，導致胃內pH值升高，有利于細菌定值[10]。另外，廣譜抗生素的大量應用會增加病人細菌耐藥性，增加口腔細菌感染風險[11]。因此，對氣管插管病人做好口腔護理將有助于預防下呼吸道感染，改善病人預后。傳統口腔護理方法主要為無菌紗布蘸取生理鹽水進行擦拭，但該方法并不能有效清除病人口腔內分泌物，甚至在擦拭過程中會導致分泌物脫落進入下呼吸道，從而引起病人肺部感染[12]。為此，本研究采用生理鹽水沖洗口腔，沖洗完畢后采用0.12%氯己定護理液擦拭口腔從而減少病人口腔細菌定植，避免肺部微生物異位，可起到有效的抑菌作用。本研究結果顯示，觀察組病人干預第3天、干預第7天口腔清潔度評分、口臭評分、菌落數、牙菌斑指數低于對照組(P<0.05)，而pH值高于對照組(P<0.05)，表明采用生理鹽水沖洗口腔能有效清除分泌物，避免細菌在口腔內繁殖。沖洗口腔后采用0.12%氯己定擦拭口腔有利于組織愈合及再生，其殺菌原理是通過水解產生氯己定陽離子，而陽離子與帶負電荷的細菌結合，從而發揮殺菌效果[13]。另外，氯己定可與細菌細胞外多糖結合，使細菌不能附著在細胞膜上，有效預防牙菌斑生存，從而避免細菌在口腔內定植[14]。

本研究結果顯示，觀察組病人口腔細菌培養陽性率、肺部感染率、口腔出血發生率低于對照組(P<0.05)，而觀察組滿意率高于對照組(P<0.05)，觀察組病人入住ICU的時間及總住院時間短于對照組，進一步表明采用生理鹽水沖洗口腔后采用0.12%氯己定擦拭口腔能有效預防病原菌繁殖，從而降低氣管插管病人肺部感染發生率。李松等[15]研究發現，0.12%的氯己定對革蘭陽性菌、陰性菌及真菌均有良好的殺菌效果，與本研究結果一致。另外，譚曉駿等[16]通過薈萃分析發現，0.12%的氯己定預防病原菌的效果優于2%的氯己定，因此本研究選取0.12%低濃度的氯己定對病人進行口腔護理。口腔細菌是導致病人肺部感染的危險因素，因此預防口腔細菌及牙菌斑形成將有助于降低氣管插管病人肺部感染發生率，改善病人預后，縮短病人治療時間，提高病人治療滿意率[17-20]。

總之，氣管插管病人應用氯己定口腔護理能有效提高口腔護理質量及抑菌效果，降低肺部感染發生率，縮短病人住ICU時間，提高病人滿意率。值得注意的是，由于紗布較軟棉球粗糙，摩擦力大，容易損傷口腔黏膜，因此進行口腔擦拭時動作應輕柔，擦拭完畢后應檢查口腔黏膜完整性，避免損傷口腔黏膜[21-22]。