多學科協作聯合集束化管理在血液內科耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌感染防控中的應用研究

耐碳青霉烯腸桿菌科細菌(carbapenem-resistant enterobacteriaceae,CRE)是多重耐藥菌的一種，其感染可以導致病人病死率升高和住院費用增加。目前CRE在國內已經開始流行[1]，當CRE引起感染時，因為多重耐藥機制造成臨床無藥可用[2-4],對預防和治療提出了極大的挑戰，美國疾病預防控制中心(CDC)將其歸類為緊急威脅類細菌[5]。明確病人獲得CRE的風險因素是非常重要的[6]，血液病病人因病程長、反復住院、侵入性操作較多、反復化療致自身免疫力極其低下，加之各類廣譜抗生素的大量使用，使病人感染CRE的概率增加。因此，控制血液內科CRE感染顯得尤為重要[7]。本研究通過將多學科協作(multi-disciplinary team,MDT)聯合集束化管理策略用于某三級甲等綜合性醫院血液內科CRE感染的防控，以提高CRE各項防控水平，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 參考《美國疾病預防控制中心耐碳青霉烯類腸桿菌控制指南》[8]中提到的耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌作為目標監測菌株，并對目標監測菌株的預防控制措施進行督導檢查。選取2018年5月—2018年8月某三級甲等綜合性醫院血液內科檢出目標監測菌的病人作為督導對象。參考2017年《世界衛生組織CRE、CRAB和CRPsA預防和控制指南》[9]和2015年《多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識》[10]中針對CRE醫院感染預防控制措施的相關要求，選取CRE主動篩查率、開具隔離醫囑率、手衛生依從率、集中隔離率、隔離標識落實率、特殊抗菌藥物(碳青霉烯類藥物及替加環素)使用適應證填寫率、抗菌藥物使用前微生物培養送檢率、血培養雙套率、血量合格率、PDA定義率、2 h送檢率及血標本污染率等操作性強的預防控制措施作為評價CRE感染防控措施執行現狀的效應指標。

1.2 研究方法

1.2.1 建立MDT團隊 MDT即多學科協作，是近幾年國際上比較常用的醫學管理模式，為醫療模式、醫療質量和醫院管理帶來了新思路[11]。我院成立以分管副院長為組長，以醫院感染科、醫務處、護理部、檢驗科、藥劑科等職能科室骨干為成員的CRE感染防控管理小組。各部門明確職責分工，醫院感染科在CRE防控方面發揮主導優勢，負責督導臨床防控措施落實；醫務處與藥劑科聯合在抗生素合理使用上進行科學指導；護理部指導護士規范采集、運送標本及消毒隔離措施的落實；檢驗科負責微生物標本檢測及反饋并在發現CRE細菌檢出后及時將信息推送給臨床及醫院感染部門。小組成員每周召開1次聯席會議，對CRE感染存在的問題進行督查通報及討論，提出持續改進措施。

1.2.2 明確集束化管理策略 通過查閱資料，參考《美國疾病預防控制中心CRE控制指南》《世界衛生組織CRE、CRAB和CRPsA預防和控制指南》《多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識》等相關資料[8-10]，從風險防范的角度分析CRE感染防控中存在的問題，提出CRE多模式感染防控集束化措施如下。①CRE病人集中或床邊隔離：盡量集中隔離，若條件不允許，則實施床邊隔離。②CRE監測：使用抗菌藥物前，應采集標本進行微生物培養；嚴格按規范要求留取并送檢血培養標本。③嚴格落實手衛生及個人防護：接觸CRE病人前后嚴格執行“七步洗手法”；CRE病人床邊落實“三標識”(護士站白板標注、床頭警示標識、手腕帶標識)和“七必備”(體溫表、血壓計、聽診器、隔離衣、手套、快速洗手消毒液、雙層黃色帶蓋垃圾桶)；按醫院感染要求正確使用防護用品；合理安排診療及護理操作順序。④環境清潔：病人周圍儀器表面每天使用500 mg/L含氯消毒劑或消毒濕紙巾擦拭2次；病人周圍地面及床單元每天消毒擦拭3次；可重復使用的公共物品或機器隨用隨消毒；病人出院或轉科時，被服及隔簾用橘色垃圾袋密閉送洗，床單元行終末消毒。⑤環境監測：每季度1次，采用無菌棉拭子往返涂擦采樣點表面數次，然后涂布于CRE顯色鑒定培養基上，立即送至37 ℃溫箱培養，48 h后觀察菌落情況。

1.2.3 建立預警反饋機制 有研究證明，準確、及時獲取信息并及早干預，可以有效預防和控制多重耐藥菌感染[12]。項目啟動后，將多重耐藥菌在醫院信息系統(HIS系統)中設置為危急值，使其可在醫護工作站界面進行預警，同時電話或微信群告知醫生和病區護士長，使其能夠第一時間獲得關鍵數據并將干預關口前移，充分落實“早預警、早發現、早干預”的工作理念，避免其他病人發生醫院感染，從而保障病人的醫療安全，解決以往由于醫務人員繁忙、信息反饋滯后等原因導致的信息延誤及防控措施落實不到位的狀況。

1.2.4 強化醫院感染知識培訓 項目組制定了CRE控制方案(含18個附件，包括CRE防控各環節的標準化操作規程)，并對醫務人員(含醫護技、保潔人員)分別進行培訓，針對不同崗位及職責范圍開展共性與個性化的培訓，內容包括CRE控制項目方案介紹、CRE防控面臨的挑戰與對策、CRE臨床用藥細則、CRE篩查的微生物標本采集、CRE防控標準指南等，培訓后采用晨會提問的形式進行效果驗收，要求人人參與和知曉。

1.3 數據收集 成立CRE感染防控管理小組后，由醫院感染科、檢驗科、藥劑科根據CRE控制方案每周監測主要考核指標。醫院感染科專人負責對每例CRE感染病人進行登記，并且每周不定時到血液內科各病區，通過提問主管醫生、護士，現場觀察其操作行為以及查閱病歷等方式，檢查并記錄各項防控措施的落實情況。檢驗科和藥劑科則分別負責對微生物標本規范執行情況以及臨床合理用藥情況進行數據收集和問題匯總。統計不同月份血液內科CRE各項感染防控措施依從率、抗菌藥物規范使用率、微生物標本合格率等指標。

1.4 統計學方法 應用SPSS 23.0軟件對數據進行處理，采用χ2檢驗對不同階段的血液內科各項CRE感染防控措施依從率、抗菌藥物規范使用率、微生物標本合格率等指標進行比較，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同時段各項CRE感染防控措施依從率比較 2018年5月—2018年8月不同月份各項防控措施依從率整體呈上升趨勢，除CRE主動篩查率和開具隔離醫囑率持續維持在較高水平(100%)，差異無統計學意義外，其余各項(手衛生依從率、集中隔離落實率、隔離標識落實率)隨時間推移均呈逐漸上升趨勢，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 不同時段各項CRE感染防控措施依從率比較

2.2 不同時段抗菌藥物規范使用率比較(見表2)

表2 不同時段抗菌藥物規范使用率比較 單位：例(%)

2.3 不同時段微生物標本合格率比較(見表3)

表3 不同時段微生物標本合格率比較

3 討論

3.1 項目實施成效

3.1.1 醫務人員CRE防控意識增強 Backman等[13]曾對79篇關于多重耐藥菌防控的綜述文章進行探討，提出單個因素的干預對多重耐藥菌的防控作用較弱，而多項干預措施共同實施可以有效降低感染率。研究表明，醫務人員手衛生、接觸隔離、環境清潔、抗菌藥物管理等措施可以降低多種耐藥菌感染的發生率[14]。在11項有關CRE的研究中，有6項將手衛生、健康教育、醫務人員依從性的督查等納入評估干預的一部分，6項研究中的5項均報告改善效果明顯[15]。本項目監測資料顯示，血液科醫務人員各項感染控制措施或100%執行或有顯著進步，CRE病人集中隔離率、手衛生依從性均有顯著進步，集中隔離率最高可達97.10%，手衛生依從率最高達89.19%，而主動篩查率和開具隔離醫囑率均基本維持在100%，說明醫務人員對CRE防控意識較強，重視程度不斷提升。

3.1.2 醫生病原學診斷意識增強 隨著抗菌藥物在臨床的廣泛應用，病原菌耐藥性逐年上升[16]。有研究證實，耐碳青霉烯類抗生素的使用與CRE感染密切相關[17-20]，應加強臨床與實驗室的密切配合，在應用抗生素進行抗感染治療前，送檢相應標本，以明確病原學診斷，增強抗生素應用的目的性，提高抗生素合理應用和臨床抗感染治療水平。本項目實施期間，系統性感染病人標本送檢率由最初的59.30%上升到84.47%，整體上升幅度較大。同時，抗生素使用適應證填寫率也呈不斷上升趨勢，由11.63%提高到35.92%。以上監測數據表明，自本項目開展后，臨床醫生的病原學診斷意識有所增強。

3.1.3 標本采集和運送規范化操作顯著提高 血培養是臨床診斷與治療的重要依據，在臨床工作中檢驗前標本的采集環節往往易被忽視。血培養標本采集不當會延誤病人診治，增加醫療費用，延長住院時間[21]。通過血培養早期明確血流感染的病原體能有效降低病人病死率和節約醫療成本[22]。采血量、采血時機、采血部位和標本轉運等各個環節都會影響血培養陽性檢出情況。美國臨床實驗室標準化協會(Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI)在血培養原則和操作程序推薦指南中指出，血培養檢驗前的質量控制尤為重要，該指南及我國臨床微生物實驗室血培養操作規范推薦留取標本時應采集2套或3套血培養[23]。本項目實施期間，血培養標本雙套率持續維持在較高水平；血量合格率持續上升，由原來的64.05%持續上升至96.44%。Everts等[24-25]認為,血培養可接受的污染率在2.0%～3.0%。本項目實施后血培養污染菌顯著減少，污染率超越≤3%的目標值，甚至做到“零污染”。血培養污染菌顯著減少，使標本的臨床意義顯著提高，有效地減少了針對污染菌而進行的不必要的抗菌藥物使用。同時，從組織管理和團隊協作的角度來講，本項目的實施也對微生物實驗室的自身發展起到了積極的推動作用,搭建了實驗室工作人員與臨床醫務人員溝通的良好平臺。

3.2 存在的問題及解決措施

3.2.1 感染控制措施及病原學診斷意識尚有提升空間 項目實施期間，醫務人員感染預防控制意識、病原學診斷意識均有顯著增強，各項防控措施整體執行率上升，但在臨床特殊抗生素(碳青霉烯類藥物及替加環素)使用、手衛生依從性以及血培養標本送檢方面尚存在改善空間，需要進一步加強感染預防措施的落實，以及提高病原學診斷意識。

3.2.2 對環境及物表的監測力度不夠 2017年《世界衛生組織CRE、CRAB和CRPsA預防和控制指南》中明確提出[9]，CRE防控應積極落實含病人隔離、CRE監測、手衛生及個人防護、環境清潔、環境監測5大方面的CRE多模式感染防控策略，可見環境清潔及監測是CRE防控工作中不可缺少的一環。但目前對于感控環境及物表的消毒仍由病區保潔人員落實，護士長每日進行監督，缺乏客觀有效的監督手段。同時，醫院感染科尚未按月對CRE環境及物表的微生物培養結果進行數據匯總，缺乏監測記錄和及時反饋。下一步監測中，將調整對病區環境及物表監測的頻次，由原來的每季度1次改為每月1次，以便及時將結果反饋給臨床科室，指導其不斷改進提升。

3.2.3 經驗性、針對性抗感染治療方案合理性值得商榷 監測結果顯示，臨床醫生在抗感染治療前能夠送檢相應標本，但存在初始經驗性抗感染治療，以及血培養陽性結果回報后聯合治療的抗菌藥物種類多、依據不足的現象。經醫務處、藥劑科及臨床科室三方商議，擬調整抗菌藥物合理使用考核指標，即在現有考核指標基礎上，增加根據血培養陽性結果調整治療(若未按血培養陽性結果調整治療，則應在病程記錄中說明原因)的考核指標，并與專科討論確定粒細胞缺乏癥病人感染經驗性治療方案。

3.2.4 CRE病人陪護人員管理成為新的難點 血液內科病房不同于重癥監護病房，其陪護人員流動性大、知識缺乏，未經培訓、沒有任何防護意識和防護措施的家屬是重要傳染源，其管理是CRE防控中的難點[26]。國內有調查表明，95.2%的病人家屬不知道如何正確防護，85.7%的家屬覺得沒有必要防護[26]。在項目實施監測過程中，主要存在的問題包括家屬近距離大面積接觸病人時未穿戴防護用品、接觸病人后未及時洗手、個別家屬在病房公共洗手池沖洗尿盆、部分家屬在配餐間隨意走動等。故后續工作中，擬加強對CRE陪護人員的規范化管理，告知病人家屬多重耐藥菌感染是延長病人住院時間,增加醫療費用和導致病人死亡的重要原因[27],給每例病人和陪護家屬佩戴一次性無菌口罩；減少病房探視人員，限制探視次數；發放“CRE病人及陪護人員衛生知識須知”，責任護士做好相關宣教和監督，同時病區規定由保潔人員統一提前為CRE病人備好開水，避免CRE病人及陪護人員前往配餐間，各病區護士長督促保潔人員落實。

4 小結

本研究通過組建含醫院感染科、醫務處、護理部、檢驗科、藥劑科等多個職能部門在內的MDT團隊，結合集束化干預策略的應用，有效提高了血液內科CRE各項感染防控措施的落實率。但由于項目實施時間不長，樣本例數較少，暫時缺乏CRE醫院感染發生率等CRE防控結局指標的報道，此為本研究的缺陷之一，在后續研究中，將予以重點關注和統計。