快速康復(fù)護理聯(lián)合中醫(yī)護理干預(yù)在老年髖關(guān)節(jié)置換病人圍術(shù)期的應(yīng)用效果

近年來人口普查發(fā)現(xiàn)，我國人口逐漸趨于老齡化，且調(diào)查發(fā)現(xiàn)老年人群髖部損傷病人日益增多，一旦骨折需行髖關(guān)節(jié)置換。受老年病人生理結(jié)構(gòu)特殊性影響，致其機能逐漸減退，且基本含有基礎(chǔ)疾病，手術(shù)風(fēng)險相對較大，術(shù)后極易誘發(fā)多種并發(fā)癥，影響術(shù)后康復(fù)，因此如何優(yōu)化老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人圍術(shù)期治療及護理方案，提升病人髖關(guān)節(jié)功能，控制并發(fā)癥，是臨床治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的重要問題?？焖倏祻?fù)護理為新型護理模式，其部分措施已獲有效證實，且其據(jù)病情制訂護理方案，可縮減康復(fù)進程，降低并發(fā)癥發(fā)生率[1]。相關(guān)文獻報道，中醫(yī)特色護理干預(yù)在骨折圍術(shù)期護理中作用顯著，其中情志護理可改善病人情緒和意志，辨證中藥治療可活血化瘀、舒筋活絡(luò)、消腫止痛，從而改善病人髖關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀[2]。因此，本研究在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)護理與中醫(yī)護理干預(yù)的聯(lián)合方案，旨在調(diào)查對老年病人術(shù)后疼痛、日常生活能力、髖關(guān)節(jié)功能評分及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月—2020年8月于我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的132例老年病人為研究對象。納入標準：①年齡≥60歲；②行CT或X線等檢查確診；③基礎(chǔ)病情穩(wěn)定，行人工全髖或半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；④自愿參與研究，且簽署知情同意書。排除標準：①精神障礙或認知障礙；②入院前生活已不能自理；③合并多處骨折；④合并下肢深靜脈血栓；⑤非首次髖關(guān)節(jié)手術(shù)；⑥臨床基線資料缺失。據(jù)不同護理方案分為觀察組與對照組各66例。對照組中女36例，男30例；年齡62～77(68.59±5.12)歲。觀察組中女35例，男31例；年齡60～79(69.15±5.43)歲。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理及治療，包括圍術(shù)期基礎(chǔ)護理和基本術(shù)后康復(fù)護理。為病人提供安靜且舒適的住院環(huán)境；術(shù)前進行適當宣教和心理輔導(dǎo)；遵醫(yī)囑進行口服或靜脈用藥指導(dǎo)。術(shù)前10 h禁食禁水；常規(guī)輸液；術(shù)中留置引流管，術(shù)前導(dǎo)尿，于術(shù)后1 d將引流管、尿管拔除。術(shù)后叮囑病人平臥，術(shù)后可調(diào)整床位角度最大30°；術(shù)后進行功能鍛煉指導(dǎo)，如屈髖鍛煉，每次30 min，每日3次；術(shù)后1～3 d內(nèi)合理安排飲食方案，可攝入新鮮蔬果及高維生素、高蛋白質(zhì)食物以維持營養(yǎng)均衡。疼痛護理：按需給藥，不耐受時給藥，用藥單一，術(shù)中安放鎮(zhèn)痛泵，預(yù)防術(shù)后疼痛[3]。

1.2.2 觀察組 實施快速康復(fù)護理與中醫(yī)護理干預(yù)的聯(lián)合方案。

1.2.2.1 快速康復(fù)護理 術(shù)前護理具體如下。①功能鍛煉：入院后擬訂方案指導(dǎo)病人術(shù)前進行功能鍛煉，包括踝泵運動、股四頭肌舒縮運動、床上抬臀運動、屈髖運動、深呼吸運動。超前的術(shù)前鍛煉及強化肢體功能訓(xùn)練在避免并發(fā)癥、縮短康復(fù)進程方面效果顯著。②超前鎮(zhèn)痛：于老年病人出現(xiàn)疼痛前實施合理措施，以減弱或者避免疼痛性刺激。術(shù)前應(yīng)用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)以降低炎性因子水平，減輕炎癥及外周、中樞敏化反應(yīng)，緩解疼痛，利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。病人入院后即采用視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛程度，根據(jù)結(jié)果施行合理干預(yù)，如口服消炎鎮(zhèn)痛藥(選用樂松或雙氯芬酸、塞來昔布等)、靜脈用藥(選用丙帕注射液)、中頻理療等，將按需給藥轉(zhuǎn)化為按時給藥。鎮(zhèn)痛后評估疼痛程度，根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，并觀察記錄鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)，及時處理。③不放置尿管：導(dǎo)尿管留置屬侵入性操作，會增加尿道損傷，與尿管感染、下肢深靜脈血栓(DVT)形成等密切關(guān)聯(lián)，且會對術(shù)后早期活動造成妨礙，影響功能鍛煉。周宗科等[4]經(jīng)過臨床實踐后推薦是否安置尿管的指證，即安置指證為手術(shù)時間超過1.5 h,手術(shù)失血量>300 mL或者超過5%；且同時進行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)成形術(shù)(THA)或全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)(TKA)；不安置指證為手術(shù)時間短及術(shù)中出血量少。術(shù)前護士指導(dǎo)病人臥床排尿訓(xùn)練，并叮囑進入手術(shù)室前排空膀胱。術(shù)中護理：氨甲環(huán)酸使用。部分文獻報道，氨甲環(huán)酸可顯著降低顯性和(或)隱性出血風(fēng)險，且不會增加下肢DVT形成風(fēng)險，充分驗證氨甲環(huán)酸術(shù)中使用的有效性與安全性。術(shù)后護理具體如下。①醫(yī)護技一體查房，共同參與康復(fù)指導(dǎo)。醫(yī)生負責(zé)疾病知識分析講解，完成手術(shù)治療，提出個性化差異及康復(fù)護理重點；理療師負責(zé)制訂康復(fù)方案及實施；護士負責(zé)及時準確反饋病人信息，觀察病情及結(jié)局，實施護理干預(yù)方案。②胃腸道管理：術(shù)畢安返病房，即刻評價病人精神狀態(tài)、吞咽功能，觀察是否出現(xiàn)誤吸，根據(jù)不同麻醉方式制訂針對性解決方案。其中全身麻醉病人完全清醒后即可進飲；腰部麻醉或硬膜外麻醉病人安返病房后即可進飲及流食(可搖高床頭60°坐起自行進食)。術(shù)后盡快進飲及流食可緩解受禁食禁水影響導(dǎo)致的胃腸道不適感，以此恢復(fù)胃腸道功能[5]。③術(shù)后疼痛管理：術(shù)后應(yīng)用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵或聯(lián)用非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛，于術(shù)后定時評估疼痛程度，若VAS評分<3分，則施行一般疼痛管理，如轉(zhuǎn)移注意力、心理疏導(dǎo)、體位變換及音樂療法等方式。④術(shù)后功能鍛煉：麻醉消退后病人即可進行踝泵運動，每日500次；股四頭肌舒縮運動，讓病人持續(xù)收縮股四頭肌10 s后放松10 s,反復(fù)收縮10次為1組訓(xùn)練，每日進行5組或6組訓(xùn)練；屈髖運動每次10 min，每日2次。病情許可后，鼓勵病人及早下床活動。⑤并發(fā)癥：結(jié)合藥物預(yù)防(低分子肝素鈣注射液)DVT的發(fā)生，囑病人多飲水，做深呼吸練習(xí)預(yù)防肺部感染及泌尿道感染的發(fā)生等。④隨訪：電話/微信、上門訪視。出院10 d內(nèi)責(zé)任護士行100%電話隨訪，針對回訪與信息干預(yù)效果不佳或部分難以解決的病人，定期上門訪視行面對面指導(dǎo)，最終促使病人以規(guī)律性、規(guī)范化的方式行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.2.2.2 中醫(yī)護理干預(yù)措施 ①情志護理：了解病人的情緒，向病人介紹本疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，介紹成功病例，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。多與病人溝通，了解其心理社會狀況。病人疼痛時會出現(xiàn)情緒煩躁，用移情療法轉(zhuǎn)移或改變病人的情緒和意志，以舒暢氣機，消除病人不良情緒。②中藥內(nèi)服、外敷：辨證內(nèi)服中藥，主要予活血化瘀、消腫止痛為法。予髖部外敷傷科黃水紗，傷科黃水為佛山市中醫(yī)院特有制劑，批準文號為粵藥制字Z20070924，具有抗炎消腫、活血化瘀、去腐生新功效，每日1次；配合中藥封包物理治療，中藥包的材料使用佛山市中醫(yī)院制劑渭良傷科散和溫經(jīng)玉龍散各半混合制成，加熱外敷患部，每日1次，每次30 min。渭良傷科散批準文號為粵藥制字Z20070016，有清熱解毒、散瘀消腫功效；溫經(jīng)玉龍散批準文號為粵藥制字Z03140136，有溫經(jīng)散寒、活血止痛功效。通過中藥內(nèi)服、外敷能有效地減輕疼痛和腫脹，促進病人康復(fù)。

1.3 觀察指標

1.3.1 比較兩組病人護理前后VAS評分 采用VAS評估病人疼痛程度，在10 cm橫線卡紙上由病人標記其疼痛程度，總分10分，分值越高疼痛越強[6]。護理前評價時間為術(shù)前，護理后評價時間為術(shù)后72 h。

1.3.2 比較兩組病人護理前后日常生活能力(ADL)評分 采用Barthel指數(shù)評價，由第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定，共包含10項，即洗澡(5分)、修飾(5分)、穿衣(10分)、進食(10分)、如廁(10分)、小便(10分)、大便(10分)、上下樓梯(10分)、步行活動(15分)、床-椅轉(zhuǎn)移(15分)[7]。評分越高表示病人日常生活能力越好，依賴性越小。護理前評價時間為術(shù)前，護理后評價時間為術(shù)后7 d。

1.3.3 比較兩組病人護理前后Harris評分 病人髖關(guān)節(jié)功能使用Harris評分評價。含功能、疼痛、關(guān)節(jié)活動度及肢體畸形4個維度，總分為百分制，評分越高表明髖關(guān)節(jié)功能越好[8]。護理前評價時間為術(shù)前，護理后評價時間為術(shù)后14 d。

1.3.4 比較兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 如肺部及尿路感染、下肢DVT等。

2 結(jié)果

表1 兩組病人護理前后VAS評分比較 單位：分

表2 兩組病人護理前后ADL評分比較 單位：分

表3 兩組病人護理前后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較 單位：分

表4 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

近年來臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)老年病人髖部脆性骨折的發(fā)病率逐年上升，且術(shù)后并發(fā)癥增多，增加致死、致殘率，部分專家認為在老年髖關(guān)節(jié)置換的圍術(shù)期施以快速康復(fù)護理，可縮短住院時間及康復(fù)進程，提升關(guān)節(jié)康復(fù)效果。但在臨床實際護理中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)老年病人伴有基礎(chǔ)疾病，如高血壓、冠心病等，加之部分病人肝腎虧虛、精血失充，導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、筋脈受損、經(jīng)絡(luò)阻滯等[9]。因此，中醫(yī)專家認為在老年髖關(guān)節(jié)置換的圍術(shù)期需聯(lián)合中醫(yī)護理干預(yù)，以活血祛濕、消腫止痛為治療原則[10]。

本研究在老年髖關(guān)節(jié)置換的圍術(shù)期實施快速康復(fù)護理與中醫(yī)護理干預(yù)的聯(lián)合方案，研究結(jié)果顯示，護理后觀察組VAS評分低于對照組，而ADL評分、髖關(guān)節(jié)功能Harris評分高于對照組(P<0.05)。提示聯(lián)合方案的術(shù)前超前鎮(zhèn)痛與術(shù)后疼痛管理可顯著緩解病人疼痛，術(shù)前與術(shù)后的功能鍛煉可強化肢體功能，避免并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后鍛煉可促使老年病人早日下床活動，加之中藥辨證的內(nèi)服、外敷，通過抗炎、散瘀消腫、活血化瘀及止痛等功效，改善老年病人髖關(guān)節(jié)功能及日常生活能力。快速康復(fù)護理措施中超前鎮(zhèn)痛與中藥辨證給藥溫經(jīng)玉龍散均能緩解疼痛，相比術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵給藥鎮(zhèn)痛，緩解疼痛的效果明顯[11]。中醫(yī)情志護理能在術(shù)后改善病人不良情緒，促使其能以積極心態(tài)面對，加之通過轉(zhuǎn)移其注意力，以改善其情緒、意志，舒暢氣機，消除負性情緒，輔助緩解術(shù)后疼痛。術(shù)前的超前功能鍛煉與術(shù)后康復(fù)鍛煉能提升髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動度，以此加速骨質(zhì)修復(fù)，提升整體康復(fù)效果，從而改善老年病人術(shù)后日常生活能力[12]。本研究結(jié)果顯示，護理后觀察組病人并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，提示聯(lián)合方案能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率?？焖倏祻?fù)護理通過對尿管是否放置鑒別，符合指證則安置尿管，因尿管為侵入性操作，與尿管感染及假體感染密切關(guān)聯(lián)。而術(shù)前指導(dǎo)病人臥床排尿訓(xùn)練等干預(yù)可降低尿路感染發(fā)生率，加之中藥內(nèi)服、外敷，達到抗炎消腫、清熱解毒等功效，以預(yù)防感染[13]。

綜上所述，老年髖關(guān)節(jié)置換病人采用快速康復(fù)護理聯(lián)合中醫(yī)護理干預(yù)，可顯著降低疼痛，改善術(shù)后日常生活能力及髖關(guān)節(jié)功能。