短期團體失眠認知行為療法對65歲以上失眠老年人睡眠狀況和生活質量的影響

睡眠是人類不可缺少的一種生理需要，是調節人體健康的重要生活方式，是衡量機體健康和生活質量的關鍵指標。在老年群體中，睡眠障礙現象尤為突出，且隨著年齡的增加，發病率也逐漸增加[1]。國內外研究結果顯示，40%～70%的老年人存在不同程度的睡眠障礙[2-5]。長期睡眠障礙會嚴重影響老年人的生活質量和身心健康，導致老年人軀體運動和認知能力下降，增加其罹患各種疾病的風險[6]。失眠是最常見的睡眠障礙類型，目前對于失眠最常用的是藥物治療，然而藥物治療存在易成癮、易產生耐受性等副作用，且無法起到根治性作用，在長期(超過1～2年)的使用過程中缺乏安全性和有效性[7]。失眠病人在使用鎮靜類藥物治療后，如效果不明顯則容易放棄治療，甚至還出現抑郁、焦慮等不良情緒[8]。社區全科醫護人員作為居民的健康守門人，更應積極關注社區居民的睡眠質量狀況，提高社區居民健康素養[9]。Morin等在1993年將認知、刺激控制和睡眠限制3種療法加以結合，總結出了失眠認知行為治療(cognitive behavior therapy for insomnia,CBT-I)[10]。CBT-I是一種具有公認療效的心理和行為療法，被指定用于治療慢性和嚴重失眠。有研究表明，6～8次的CBT-I和藥物治療的效果相當，并且比藥物的治療療效更持久，被建議推廣和應用于更多的基層醫療機構[11]。但其弊端是6～8次的CBT-I要耗費太多的時間和心血，對醫療機構和病人帶來一定的負擔，使CBT-I的推廣應用受限。本研究充分考慮到老年人的活動能力和認知能力減退、家庭心理壓力較大，同時也為方便管理及確保研究的有效進行，結合前人CBT-I的研究結果及社康中心的容納水平，提出3次階段性短期團體CBT-I干預方案，探討其對65歲以上失眠老年人睡眠狀況和生活質量的影響，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年度至中山大學附屬第八醫院多個社康中心體檢的65歲以上失眠老年人為研究對象。納入標準：①主訴有失眠癥狀者；②參加匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)評分，評分>15分者。排除標準：①無睡眠障礙者；②拒絕參加PSQI評分者，或參加PSQI評分，評分<15分者；③患有精神或心理疾病者。將以上研究對象中PSQI評分>15分同時自愿參加短期團體CBT-I干預并簽署知情同意書的286例老年人納入觀察組；將以上研究對象中PSQI評分>15分但拒絕參加短期團體CBT-I干預的102例老年人納入對照組。

1.2 研究方法 對照組研究對象不作任何干預處理。觀察組研究對象全部接受由1名研究領導者和2名協同管理者共同負責的短期團體CBT-I進行干預管理。本研究短期團體CBT-I干預活動定為3次，每次120 min，間隔2周進行，并設置多個定點社康中心進行循環入組，每次入團人員不超過30例。將認知重建、睡眠衛生教育、刺激控制療法、睡眠限制療法和放松療法作為短期團體CBT-I干預管理的主要內容，同時為了方便病人居家訓練，還為每個病人提供了睡眠干預管理手冊和刻有放松技巧的CD。短期團體CBT-I干預的具體內容如下。

1.2.1 第一次團體活動 主題是“了解睡眠機制與失眠原因及放松訓練”，主要通過以下5種方式進行：①團體成員互相介紹；②團體規則介紹；③正常睡眠與失眠的機制；④失眠病因的3P模式及常見的失眠原因；⑤失眠CBT技巧——生理時鐘與睡眠、調整呼吸速率與腹式呼吸的放松訓練。同時鼓勵研究對象在團體干預結束后完成相應的家庭作業，如記錄影響睡眠的信念；腹式呼吸與調整呼吸速率的練習(每天至少2次并加以記錄)；調整生理時鐘等。

1.2.2 第二次團體活動 主題是“放松訓練、助眠技巧和睡眠信念”，主要通過以下3種方式進行：①放松訓練——傳授漸進式肌肉放松法和直接放松法；②助眠技巧——建議研究對象改造有利于睡眠的臥室環境，形成正確和健康的飲食，減少咖啡因和乙醇等對睡眠造成不良影響的刺激性物質的使用，在床上不進行其他清醒時的活動(比如玩游戲)，明確個人睡眠階段的限制參數，根據目前的總睡眠時間安排睡眠增加效率，消除白天的休息時間，建立穩定的夜晚睡眠類型及每天按時起床，主動改變不良睡眠習慣；③睡眠信念——學習減少干擾睡眠的方法，明確干擾睡眠的思維方式，形成關于睡眠的正確信念，調整在床上休息時的精神狀態，學習分散注意力的技巧，減少對睡眠的控制并允許它自然發生，運用這些技巧與干擾睡眠的想法作斗爭，主動改變心態。鼓勵研究對象完成以下3種家庭作業：①練習漸進式肌肉放松和直接放松法，每天至少2次，并加以記錄；②研究對象根據自己的實際情況執行助眠行為技術中的一項或幾項；③研究對象在睡前注意并改善自己的睡眠信念。

1.2.3 第三次團體活動 主題是“睡眠改善效果討論與失眠再發的應對”，內容包括以下5個方面：①討論家庭作業——影響睡眠的信念、助眠認知行為技巧執行結果、放松訓練執行結果；②進一步調整睡眠時間以維持睡眠效率；③鼓勵并支持研究對象保持新的睡眠習慣；④鼓勵并支持研究對象維持他們的新的心態；⑤學習當睡眠問題重現時的處理方法。

1.3 研究工具 ①PSQI量表：包括主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠總時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用、日間功能7個維度共21個條目[12]。PSQI量表采用Likert 4級評分法進行0～3分評分，總分為0～21分，PSQI得分與睡眠質量成反比，即得分越高表明睡眠質量越差，并將PSQI得分>15分認定為睡眠質量很差。②生活質量評價量表(SF-36)：是美國波士頓健康研究所研制的簡明健康調查問卷，它從生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能以及精神健康8個方面全面概括了被調查者的生存質量[13]。為便于比較和應用，將SF-36量表各領域原始得分應用相關公式換算成標準分，使其得分范圍為0～100分，標準分=(實際得分-該方面可能的最低得分)/該領域得分極差×100，得分越高表明功能損害越輕，生活質量越好[14]。

1.4 資料收集方法 干預前收集比較兩組病人的年齡、性別、失眠癥狀持續時間、文化程度、婚姻狀況、患有慢性病情況及居住情況等一般資料。干預前、干預后及干預后6周分別采用PSQI和SF-36量表對兩組病人進行問卷調查，評估干預效果。因研究對象均為65歲以上高齡群體，大部分人合并有視力下降且文化程度較低等情況，所以在本研究調查前需對所有調查員和研究員統一進行培訓，促使其明確研究背景、研究內容和問卷填寫標準等。本研究資料的收集由調查員使用同一指導語，通過問詢式面對面調查法，按照統一方式逐條詢問并記錄。

2 結果

2.1 一般資料 兩組病人年齡大多為70～80歲，其中觀察組病人年齡為(75.83±9.67)歲，對照組病人年齡為(77.94±8.32)歲；兩組均男性多于女性，失眠持續時間為3年以上者居多，文化程度以中學及以上者居多。同時，50%以上的病人患有2種及以上慢性病，且已喪偶，大部分病人與家人或陪護人一起居住。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

2.2 兩組病人干預前、干預后及干預后6周PSQI評分比較 干預前，兩組病人的PSQI總分均大于15分，兩組病人PSQI各維度評分和總分比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組病人干預后的各維度評分和總分較干預前均明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)；干預后6周隨訪，觀察組病人的PSQI各維度評分和總分較干預后有所下降，主觀睡眠質量、睡眠障礙、催眠藥物使用評分和總分與干預后比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組病人干預前、干預后及干預后6周SF-36量表評分比較 干預前，兩組病人SF-36量表各維度評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組病人干預后的SF-36量表各維度評分較干預前明顯升高，比較差異有統計學意義(P<0.05)；干預后6周隨訪，觀察組病人SF-36量表各維度評分較干預后仍有不同程度的升高，生理職能和精力的評分提高幅度較大，比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組病人一般資料比較 單位：例(%)

表2 兩組病人干預前、干預后及干預后6周PSQI評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預前、干預后及干預后6周SF-36量表評分比較 單位：分

3 討論

失眠是老年人中最常見的臨床疾病之一，不僅影響老年人的生理功能、降低其生活質量，增加其經濟負擔，而且還明顯增加老年人罹患抑郁、焦慮、藥物濫用、自殺、心腦血管疾病等風險。目前，失眠的治療方法眾多，如CBT-I、鎮靜催眠藥物、抗抑郁藥物、褪黑素受體激動劑、褪黑素、中醫中藥、針灸、光照療法、太極等，然而被證實有效的僅有CBT-I和鎮靜催眠藥物[15-16]。鎮靜催眠藥物可改善睡眠狀況，但易成癮，長期使用其有效性會明顯降低，并存在認知功能損害等風險。CBT-I是根據失眠病人不恰當的認知行為特點而制定的綜合治療方案，包括睡眠限制、刺激控制、認知療法、放松訓練、睡眠健康教育等，不僅可改善睡眠質量，且療效持久。因其安全有效，已被國內外多個指南推薦為失眠的一線治療方法[17]。但因CBT-I治療周期長、操作復雜、起效慢、治療費用昂貴等諸多因素限制，老年人又存在認知能力減退、身體機能退化等問題，限制了CBT-I的應用。也有研究證實短期(4～8周)的CBT-I治療效果與鎮靜催眠藥物相比，療效相當，且療效持久，無藥物所致的不良反應，已被世界衛生組織(WHO)推薦為治療失眠癥的一線方法[18]。但在臨床實際應用中因受到時間、空間、病人需求量大及治療師缺乏等諸多因素影響，臨床工作者難以有效、大量地實施傳統一對一、面對面的CBT-I。具備高效的團體CBT-I逐漸受到重視和應用，黃慶玲等[19]的研究證實8次封閉式(每周1次)的團體CBT-I可改善失眠病人的睡眠參數、焦慮水平及失眠嚴重程度，但在團體CBT-I實施過程中，部分病人由于路途遙遠、工作忙碌等原因，參加團體治療的障礙較多，如何適當縮短團體CBT-I的治療周期需進一步探討。因此，短期團體CBT-I的實施與推廣已經成為目前醫療資源稀缺背景下的一種必然趨勢。

社康中心的功能和特點為實施與推廣短期團體CBT-I研究提供了保障條件。本研究的研究對象均為中山大學附屬第八醫院多個社康中心的社區常住居民，居住點距離社康中心近，他們日常的體檢、預防、保健、就診等均在本社康中心進行，與本研究的管理者建立了長期的信任關系。同時，本研究對象為65歲以上老年人，業余時間充足，日常生活和活動范圍一般在1 km之內，便于連續參與本研究的3次短期團體活動。另外，管理者對研究對象定期的電話隨訪和面訪，可及時解決研究對象對本研究存在的疑惑和困難，并督促研究對象完成家庭作業，接受完整干預。本研究采取入團人員不超過30人的循環入組方式，不僅便于隨訪和管理，同時更有利于促進研究對象之間的共鳴，便于病人交流和討論，實現互助與支持，為本研究的延續性干預提供了保障。

PSQI量表是當前國內外最具影響力的睡眠質量評價量表，廣泛應用于睡眠障礙病人、精神障礙病人及一般人睡眠質量的評估。如湯娟娟等[20]通過PSQI量表評價證實，在腦卒中病人中，急性期缺血性腦卒中病人失眠發生率較高，且存在認知功能障礙的病人更容易發生失眠現象。SF-36量表全面概括了心理、生理和社會等方面的健康狀況，具有實用廣泛、內容簡短、高質量、普適性等特征，并且被證實有較好的信度與效度，已在生存質量評估、臨床試驗效果評價等領域廣泛應用[21-23]。如張林等[24]采用SF-36量表評價證實，規范抗病毒治療可改善HBeAg陽性慢性乙型肝炎病人的生活質量。

本研究通過兩組病人PSQI和SF-36量表評分比較分析發現，3次短期團體CBT-I干預可明顯改善65歲以上失眠病人的睡眠狀況，明顯減輕病人對睡眠藥物的依賴，提高病人的生活質量。同時在3次短期團體CBT-I結束后6周隨訪時，病人的睡眠狀態和生活質量仍有改善，證實了短期團體CBT-I對老年失眠病人具有持久有效性?？赡茉颍阂皇嵌唐趫F體CBT-I干預增加了病人睡眠內在動力，通過睡眠衛生教育、睡眠限制、刺激控制、放松訓練等療法減少病人在床上的活動時間，重新建立床、臥室及睡眠之間的條件反射，改善睡眠質量。二是短期團體CBT-I干預減輕了老年病人接受長期治療的負擔，團體活動可實現病人間的互助和支持，共同探討解決問題的方法，形成共性四維，改變不良睡眠習慣，提高治療的依從性，強化對失眠的治療效果，提高病人的生活質量。三是短期團體CBT-I干預過程中實施的認知重建和放松訓練活動，可促進團體病人的疾病康復和社會功能的改善，提高其生活質量。

綜上所述，本研究證實短期團體CBT-I干預可改善65歲以上失眠老年人的睡眠狀況，提高其生活質量，且具有長期療效。