色區數字標注式肌力評估記錄表在脊髓損傷病人中的應用

脊髓損傷以損傷平面以下感覺運動功能及排泄功能障礙為主要癥狀[1-2]，損傷嚴重者甚至可表現為程度不等的截癱[3-4]，對病人生活自理與社會活動能力造成直接嚴重的負面影響[5-6]。我國脊髓損傷病人例數已達200萬例之多，且以驚人的速度逐年增長[7]，成為較大的公共衛生問題[8]。在損及發病者身心社會功能的同時，也形成不容小覷的社會家庭沉重經濟照護負荷[9]。肌力評估在骨科領域中屬于最常用的脊髓神經運動功能評估方式[10]，在醫療技術先進的英美等國被普遍用于各類損傷的分類與預后評估[11]，但我國尚無應用于脊髓損傷病人的肌力評估適用性流程表格與記錄工具等方面的研究，難以充分有效地應用肌力評估的優勢來完成對脊髓損傷病人病情變化的連續性動態反映[12]。基于此，本研究設計制作了適用于脊髓損傷病人的色區數字標注式肌力評估記錄表，并將之應用于臨床，效果較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇色區數字標注式肌力評估記錄表應用前(2019年6月—2019年10月)收治的40例脊髓損傷手術病人設為對照組；選擇色區數字標注式肌力評估記錄表應用后(2019年11月—2020年3月)收治的40例脊髓損傷手術病人設為試驗組。納入標準：外傷致脊髓損傷，需行手術治療，且符合手術指證；由同一術者執行手術，手術所用器械及內固定用物等均源于同一廠家；知情同意，自愿參與本研究。排除標準：合并有心腦血管嚴重疾病；患有認知精神障礙；中途退出。對照組男29例，女11例；年齡為(45.65±13.18)歲；頸椎損傷病人30例，胸腰椎損傷病人10例；美國脊髓損傷協會(American Spinal Injury Association,ASIA)分級為A級11例，B級13例，C級12例，D級4例。試驗組男30例，女10例；年齡為(45.73±13.08)歲；頸椎損傷病人31例，胸腰椎損傷病人9例；ASIA分級為A級12例、B級13例、C級11例、D級4例。兩組脊髓損傷病人年齡、性別、損傷位置、ASIA分級比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組以常規方式對病人行肌力評估，入院當日、術前1 d、術畢返回病室每日評估1次，術后1～3 d每日3次，出院日評估1次，合計評估13次。在護理記錄中以文字與數字方式表述病人各組關鍵肌的動作名稱、相應的肌力評估結果。試驗組以色區數字標注式肌力評估記錄表為工具對病人進行肌力評估與記錄，具體如下。

1.2.1 色區數字標注式肌力評估記錄表的制作 ①簡式命名與分級：以脊髓損傷神經學分類標準(美國脊髓損傷協會2000年修訂)為依據，選定人體兩側10個肌節的關鍵肌為肌力評估對象，由骨科護士長及骨科副主任醫師1人，依據各神經根與各關鍵肌及動作的支配對應關系進行簡式命名，如C5神經根可支配肱二頭肌行屈肘動作，故將C5神經根簡式命名為“屈肘”，C6神經根可支配人體伸腕肌完成腕背伸動作，故將C6神經根簡式命名為“腕背伸”，以此類推，將人體兩側上下肢其余關鍵肌支配動作分別簡式命名為C7神經根-伸肘、C8神經根-中指指屈、T1神經根-小指外展、L2神經根-屈髖、L3神經根-伸膝、L4神經根-踝背伸、L5神經根-背伸、S1神經根-踝跖屈。按徒手肌力檢查法將各關鍵肌肌力分為0～5級，0級指該肌完全麻痹狀態，對該肌肉行觸診顯示已完全失去收縮力；1級指該肌具備主動收縮力但無法帶動關節活動；2級指該肌雖具備關節活動帶動力但無法對抗地心引力；3級指該肌雖有能力對抗地心引力、可帶動關節活動，但無法對抗阻力；4級指該肌具備較大阻力對抗能力，但仍弱于正常；5級指該肌處于正常肌力狀態。上述分級分別于色區數字標注式肌力評估記錄表中以0～5阿拉伯數字表示。②統一評估記錄方法：將肌力實時評估結果以“√”標注于對應的區域與對應的數字之上，如與首次肌力評估結果相比肌力有下降則標注為“O”，每例護理對象擁有一張評估記錄表，按評估時間順序縱向標注。③色區設計：兩側肢體的肌力評估區域分別配以不同底色，形成白底色區域(左)與灰底色區域(右)以方便評估標記時快捷辨識使用。色區數字標注式肌力評估記錄表見表1。

1.2.2 色區數字標注式肌力評估記錄表的應用 護理人員于病人入院時取色區數字標注式肌力評估記錄表一張并填寫相應眉欄項目，行肌力評估后將相應結果標注于入院當日行內，填寫評估日期并簽名，置于專用交接本內；后續于術前1 d、術畢返回病室、術后1～3 d、出院日攜評估記錄表至床旁進行復評并記錄，術后3 d內每班次評估記錄1次，班班嚴格交接，連續性動態化對肌力改變與否及改變情況加以嚴密觀察，發現肌力有下降情況時即刻向醫生匯報。

1.3 評價方法 ①肌力錯評率與漏評率：錯評指護理人員評估結果與主治醫生不一致或關鍵肌錯誤選擇，錯評率以錯評例數占總評估例數之比計算；頸髓損傷病人需評估雙側上下肢20個肌力為1次完整評估，胸腰段脊髓損傷病人需評估雙側下肢10個肌力為1次完整評估[13]。漏評指評估數據低于上述標準，漏評率以漏評次數占應評總次數之比計算。②統計比較兩組病人肌力評估記錄耗時。③統計比較兩組護理人員對每例病人進行肌力評估時的滿意度，包括易于掌握應用方法、讀取功能、節省護理時間與便攜功能4個維度，不滿意至十分滿意分別計1～10分，分值越高提示使用滿意度越高。

2 結果

表2 兩組病人錯評率、漏評率與記錄耗時比較

表3 護理人員對兩組病人滿意度評分比較 單位：分

3 討論

脊髓損傷雖為常見性損傷類型[14]，但其帶給傷者的傷害卻多為災難性的后果[15-16]，因該類損傷而處于生活自理能力全部/部分喪失狀態的病人例數眾多[16]。肌力喪失是該類傷者喪失生活自理能力的主要成因[17]，對傷者身心與康復的效果影響較大[18-19]。對傷者肌力的全面系統評估與交接，有助于動態化連續性掌握傷者的病情進展與康復效果，可為治療與康復方案的擬定提供可靠信息[20]。但脊髓損傷病人所涉及肌力評估項目繁多，缺乏統一的評估流程與記錄工具，護理人員在評估時常出現錯評與漏評問題，不利于相關信息的準確有效采集[21]，且評估后需以文字與數字方式對各組關鍵肌的動作名稱及相應的肌力評估結果等信息手工書寫于護理記錄中，會消耗大量護理時間，故護理人員對脊髓損傷病人的肌力評估記錄工作存在畏難情緒。

本研究為解決上述問題，特意設計應用了適用于脊髓損傷病人的色區數字標注式肌力評估記錄表，研究結果表明，應用該評估記錄表后試驗組病人肌力評估的錯評率、漏評率均明顯低于對照組，記錄耗時明顯短于對照組(P<0.05)。究其原因，記錄表上清晰列出了護理人員需評估的全部關鍵肌動作名稱，在各評估節點中，護理人員僅需遵照表上所示逐一完成評估即可，不易漏評或評錯關鍵肌，為了全部納入評估內容，該表單字樣較小較密，故本研究特意為左右肢體設計了不同底色加以區分，進一步降低了錯評漏評可能。將評估結果以打“√”方式標注于相應行列數字之上，而無須再行文字與數字記錄，可節省大量記錄時間，故色區數字標注式肌力評估記錄表的應用實現了較好的評估錯漏預防與節時效應。

本研究結果顯示，應用色區數字標注式肌力評估記錄表后護理人員對肌力評估記錄方式的滿意度評分明顯高于應用前。色區數字標注式肌力評估記錄表以一張表單囊括一個護理對象住院全程所需完成的全部肌力評估項目，各關鍵肌動作描述簡單達意易于理解，色區分布清晰可視，數字標記清楚實用，自左及右按順序呈現左右上下肢各關鍵動作，規范評估順序，標準化關鍵肌選擇，護理人員一經培訓即可輕松理解與使用，易于掌握。病人住院各評估節點的肌力評估結果可清晰呈現于一張表單之上，讀取結果時十分方便，可快速進行比較判斷以掌握肌力變化曲線與趨勢，而且可避免護理人員記錄時字跡潦草所致的信息讀取失誤，交接時一目了然，可提供可靠的治療方案調整、治療效果分析依據。評估后僅需在相應行與列中標記出相應數字即可完成記錄，而無須繁瑣文字+數字書寫記錄，具備良好的節時功效。

綜述所述，色區數字標注式肌力評估記錄表應用于脊髓損傷病人，可明顯減少護理人員肌力評估時的錯漏問題，節省記錄時間，護理人員高度認可。