預防住院病人非計劃性拔管安全管理策略的研究進展

非計劃拔管是指未經醫護人員同意，病人將管道拔出，也包括醫護操作不當所致的拔管[1-2]。有研究顯示病人非計劃性拔管發生率為8.7%[3]，再插管率高達14%～65%[4]。非計劃性拔管可造成病人機體損傷，增加病人痛苦，延長住院時間，引發護患矛盾，還會造成吸入性肺炎、低血壓、心力衰竭甚至死亡等一系列并發癥[2,5]。非計劃性拔管后再插管病人的并發癥發生率明顯升高，增加了病人的經濟負擔與醫療資源的浪費[6]。因此，預防非計劃性拔管已成為護理安全管理的重點關注內容。國內外預防住院病人非計劃性拔管的研究多為單方面研究，側重于危險因素與護理干預兩方面，缺乏整體多方面的綜合管理策略及體系[2,5]。

本研究對預防住院病人非計劃性拔管安全管理進行系統綜述，為構建從危險因素、風險評估工具、干預措施、質量控制到事后原因分析的預防非計劃性拔管的全方位、最佳安全管理實踐提供借鑒。

1 非計劃性拔管危險因素

1.1 病人因素

1.1.1 生理因素 非計劃性拔管病人危險因素包括年齡、性別、體質指數(BMI)等[7]。研究表明，46～75歲的男性病人非計劃性拔管發生率較高，可能與男性較女性更為強壯，拔管成功率高有關[8-9]；而BMI高于正常值的病人也更易發生非計劃性拔管[9]。因此，受生理特點與疾病狀況影響，年齡、BMI較高的男性病人自行拔管發生率更高。病人基本生理因素與拔管發生率的相關性不容忽視。

1.1.2 疾病因素 研究表明，慢性阻塞性肺疾病病人、院內感染病人是非計劃性拔管的高危人群[9-10]。由于插管方式的不同，經口氣管插管病人非計劃性拔管發生率往往高于其他置管病人[11]。因此，與疾病相關的非計劃性拔管高發生率可能與該類疾病置管類型及方式更易引起病人不適、置管時間長有關[12]。

1.1.3 意識狀態 意識狀態是非計劃性拔管的重要危險因素之一[13]。臨床上多使用格拉斯哥昏迷量表(GCS)來評價病人的意識水平[14]。當GCS評分≥9分時，病人發生非計劃性拔管的風險明顯增高，且GCS評分越高即意識狀態處于中輕度昏迷時，非計劃性拔管發生率越高[15]，可能與較高意識狀態下病人仍存在部分肢體活動能力，可自行拔管有關。

1.1.4 鎮靜水平 鎮靜水平低是導致病人發生非計劃性拔管的主要危險因素[16-17]。Ramsey鎮靜量表(RASS)將鎮靜水平分為6級，其中1～2分為低鎮靜水平，3分即病人明顯躁動[18]。而發生非計劃性拔管的病人RASS評分平均為2.42分，其中再置管病人RASS評分平均為2.85分[19]。可見由于鎮靜方案不全面、鎮靜水平較差，易導致病人發生躁動、譫妄等情況，可使非計劃性拔管發生率明顯升高，同時可對病人身體狀況與疾病治療進程產生負面影響。

1.2 醫護人員因素 醫護人員方面非計劃性拔管的危險因素有護理操作程序不完善、護患比值較低、床邊監測不到位、護理人員經驗不足、導管固定不妥、肢體約束不當等[16,20-21]。有研究顯示，在上述因素中，導管固定不妥與肢體約束不當潛在危險最大，對病人造成的后果最為嚴重[22-23]。因此，在護理流程與監管存在漏洞時，病人的置管安全面臨較大威脅，規范的預防策略是控制非計劃性拔管的有效屏障。

1.3 導管因素 導管的自身材質與固定性能是非計劃性拔管的影響因素。導管的固定處與病人皮膚貼合不緊密，受溫度濕度的影響偶有脫落，易導致非計劃性拔管的發生[13]。較硬材質的導管在受力后難恢復原有形態，使管道易變形堵塞，存在再置管的風險[5]。可見導管本身的固定性能在本質上影響了管道安全的穩定性。

1.4 其他因素

1.4.2 機械通氣中斷 研究證實，在病人機械通氣中斷時，非計劃性拔管發生率升高[11,24-25]。科學的間斷式通氣方案是一種有效預防病人因通氣中斷所致非計劃性拔管的方式，可通過有效自發呼吸對病人進行反復功能訓練，以降低通氣中斷對病人的影響，且無創通氣(NIV)能預防91%的再插管[17]。同時，每天可適當暫停鎮靜以明確間斷式通氣方案的執行情況，還可減少鎮靜藥物的不良反應[26]。

2 非計劃性拔管風險評估

有研究證實，合適、科學的非計劃性拔管評估量表可以幫助醫護人員及早識別風險，提高控制風險的能力，從而減少病人非計劃性拔管的發生[27]。然而，目前尚缺乏統一適用、有效可行的量化方法[27-28]。常用的住院病人非計劃性拔管評估工具有Moons自行拔管風險評估工具(self-extubation risk assessment tool,SERAT)、導管分級危險評估工具、二維象限風險評估法[28]。

2.1 Moons自行拔管風險評估工具 Moons等[29]于2004年應用Bloomsbury鎮靜評分和GCS分析得出自行拔管風險評估界限圖，用于評估病人故意拔管的風險程度，不針對意外拔管事件。根據以上兩個量表的得分情況，將病人按自行拔管風險程度分為3個區級。A區為不存在故意拔管風險區；B區為預知故意拔管高敏感區；C區為預知故意拔管高精準區。在后續運用該量表對5個病房200余例病人進行前瞻性研究中，得到其預測敏感度為100%，特異度為79%。在用C區進行風險評估時，特異度提高至90%[30]。可見此量表使用范圍較為局限，假陽性率過高，亟待進一步改進后廣泛應用于臨床。

2.2 導管分級危險評估工具 該評估工具根據導管的位置、作用和發生非計劃性拔管后的危害程度將導管分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類進行分級管理[31-33]。Ⅰ類為對病人影響較小、損害較少的導管，如胃管、氧氣管、導尿管等；Ⅱ類為對病人損害較大但未危及生命的導管，如經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)、胸腔引流管、深靜脈導管等；Ⅲ類為對病人損害很大甚至危及生命的導管，如胸管、腦室引流管、吻合口下的胃管等。該評估工具針對性強，對導管分類具體明確，有利于控制高危導管發生非計劃性拔管，但對于普通科室與一般性導管的適用性不高，建議配合意識狀態評估工具使用。

2.3 二維象限風險評估法 彭湘群等[34]于2014年將二維象限法應用于非計劃性拔管的風險評估。其X軸為導致非計劃性拔管的導管因素，如引流管管徑、數量、位置、固定方式、引流管所致疼痛程度等；Y軸為病人自身因素，如年齡、意識、心理狀態、活動、溝通能力等。根據兩者得分情況，將風險分為A、B、C、D 4種類型。A型病人屬于高風險群體；B型和C型病人屬于中度風險群體；D型病人則屬于低風險群體。病例對照研究表明，該評估方法運用于病人后，非計劃性拔管發生率明顯降低[34]。此評估工具可指導醫護人員對拔管高危人群實施有側重點、有針對性的干預措施，但由于條目較多導致工作量較大，適用于對已知高危人群進行全面評估。

3 預防非計劃性拔管干預措施

3.1 構建完善的風險評估體系 風險評估是目前預防住院病人非計劃性拔管的重要方法也是首要步驟。構建風險評估體系可充分認識危險因素，對非計劃性拔管事件進行全面分析與預見性護理，是保障病人置管安全，降低非計劃性拔管發生率的有效手段[35]。國內學者通過德爾菲法確定了非計劃性拔管的評估指標，形成了“意識、精神、情緒狀態”“舒適度”“固定方式”“有無約束”“健康宣教”5個核心指標的非計劃性拔管風險評估體系，可及時篩選出高危病人。根據核心風險指標進行前饋性護理干預，可最大限度地減少護理安全隱患的發生[36]。國外研究中利用18個非計劃性拔管危險因素指標相應的重癥監護室(ICU)監測數據，建立了非計劃性拔管風險評估模型，對5 000多例病人進行評估與針對性預防護理，形成了科學有效的防拔管護理方案[37-38]。由上可見，合理完善的風險評估體系能從源頭上控制非計劃性拔管的發生，指導臨床醫護人員制定有針對性的護理程序，同時量化拔管風險，提高護患雙方對置管安全的重視程度，而現存的風險評估工具仍存在評估不全面，適用性不強，量表構建不規范或缺乏信效度檢驗等方面的問題，因此在后續研究中有待進一步完善與突破。

3.2 集束化護理策略 集束化護理策略作為主動預防措施，與傳統被動預防相比，具有更強的全面性與規范性[39]。國外學者針對非計劃性拔管提出了“ABCDEF”集束化護理策略，包括疼痛評估與管理(assess for and management of pain)、自發覺醒試驗和自主呼吸試驗(both spontaneous awakening trials and spontaneous breathing trials)、鎮靜鎮痛的合理選擇(choice of sedation and analgesia)、譫妄的監測和管理(delirium monitoring and management)、早期活動(early mobility)、家屬互動(family engagement)6個方面，并應用該策略對臨床病人進行為期5個月的護理干預，結果顯示“ABCDEF”集束化護理對病人非計劃性拔管控制效果較為明顯，拔管發生率控制在1.1%左右，針對非計劃性拔管潛在危險因素具有可觀的防御作用，臨床可實施性強[40]。國內研究中發現，通過總結從風險評估表的使用、有效固定導管到床頭標識、加強交接班與健康宣教等集束化護理策略，并在臨床實施應用后，醫護人員對非計劃性拔管的認知度得到了提高[41]。因此，集束化護理策略可使非計劃性拔管的護理干預措施制度化、標準化，同時有助于醫護人員增強系統性全面性護理的概念。非計劃性拔管的發生是多方面多因素的，涉及臨床鎮靜、康復管理和導管性能等多個領域，建議后續研究通過多學科團隊合作來拓展其廣度、深度。

3.3 病人安全系統工程模型(systems engineering initiative to patient safety,SEIPS) SEIPS是一種適用于任意類型醫護工作系統的模型，其將工作系統因素分為人員、任務、工具與技術、執行任務時所處的環境、執行任務所處的特定組織環境5個部分[42]。這些因素相互作用相互影響造成過程表現的改變，最終影響病人、醫護人員和組織的輸出結果。Kwon等[17]使用SEIPS模型對ICU工作系統進行逐層分析，確定了機械通氣病人非計劃性拔管的關鍵危險因素，對ICU管理流程與護理環境進行了有針對性的系統化改進，降低了非計劃性拔管的風險，保障病人安全的同時，使醫護人員更加重視系統性工作環境對非計劃性拔管的影響，提高了護理人員的安全文化意識。可見由于現代護理操作程序越發成熟復雜，輔助工具與數據繁多，SEIPS這類系統模型亟須進一步投入臨床實踐，其分析模塊與非計劃性拔管危險因素的類型較為契合，廣泛應用于臨床管理可實現對護理工作系統的再設計，以有效控制非計劃性拔管的發生，與此類似的模型還有“STAMP”模型、“HFACS”模型等。

3.4 基于循證的護理流程 循證護理可針對臨床問題，結合最佳文獻、臨床經驗與病人需求來詳細制定護理決策，對非計劃性拔管的預防具有科學、有效的特點[12]。國內學者通過成立循證護理小組，針對病人風險等級與病情需求，依據循證結果制定了預防非計劃性拔管的多因素護理流程，通過合理使用鎮靜藥物，有效約束病人肢體，選擇合適的導管固定方式，增加病人舒適度與心理護理等措施降低了非計劃性拔管發生率[43-44]。循證護理也可用于確定非計劃性拔管的危險因素，制定相應預防措施[14,45]。在臨床非計劃性拔管的研究中，部分護理措施的使用仍需進一步探索，例如肢體約束對預防非計劃性拔管的有效性，鎮靜方案對自行拔管的影響等，建議充分應用循證的研究方式，分析拔管相關問題，為臨床護理方案的實施提供科學合理的理論支撐。

3.5 管道安全專項管理 專項管理可加強對管道的安全管理，針對性采取護理預防措施，以有效控制非計劃性拔管的發生[46]。黃麗紅等[47]通過基于管路固定指導圖譜和實操手冊的非計劃性拔管的專項管理，提高了臨床護士管路固定的效果，降低了住院病人管路滑脫發生率，提高了臨床護理質量。非計劃性拔管專項管理可使臨床護理預防工作更見成效，護理人力資源分布更為合理，促進質量持續改進，建議與風險評估工具的制定相結合，形成有針對性、有指導意義的專項管道評估方式。

4 規范化護理質量控制

完善的質量控制能有效提高護理質量，促進干預措施的落實與護理工作的持續改進[48-49]。Hatch等[50]通過德爾菲法確定了14個非計劃性拔管危險因素、8個關鍵干預指標，包括多學科討論情況、間斷性自主呼吸試驗、鎮靜止痛方案、肢體約束情況、個性化拔管方案、氣管造口標準、呼吸治療師的配備、及時的健康宣教，并以此構建了關鍵驅動程序圖(key driver diagram,KDD)作為工作框架，為護理人員提供嚴謹的、可重復的方式理解質量控制流程，實現一致的改進目標，提高了醫護人員的主觀能動性。同時，使用統計過程控制表(statistical process control,SPC)這一類數據統計分析軟件能對非計劃性拔管的干預指標進行持續性監測，早期發現并提前控制導管固定不妥等危險情況，實現質量控制過程中的實時反饋[51]。可見科學的工作構建與統計分析工具的合理應用，更有助于在復雜的護理程序中簡化質量控制流程，提高管理效率。

5 非計劃性拔管上報與原因分析

通過規范化非懲罰性報告制度與網絡直報流程，可增加護理人員主動上報意識，同時護理管理者可及時發現護理安全隱患并做出有效整改措施，做到從根本上杜絕非計劃性拔管的發生[52]。護理人員應及時對上報數據進行原因分析，以識別危險因素，并做出相應干預措施[51]。金環等[53]將決策試驗與評價實驗室方法(decision making trial and evaluation laboratory,DEMATEL)運用于非計劃性拔管的原因分析中，探尋并識別各危險因素間的影響邏輯，反映了各因素的關聯性，并針對性地制定護理干預措施，有效降低了非計劃性拔管發生率，并為管理問題的解決提供了決策依據。非計劃性拔管的危險因素具有多方面、多層次的特點，利用系統性原因分析模型與統計分析工具能更深入、全面地剖析事故原因，為管理方案的制訂與工作流程的改進提供可靠的科學依據。

6 小結

非計劃性拔管影響住院病人的治療效果與臨床結局[5]。通過全面分析非計劃性拔管危險因素，合理選擇科學的風險評估工具，依據風險水平制定相應防范策略，可有效減少住院病人非計劃性拔管的發生[36]。目前國內外關于非計劃性拔管危險因素的研究較為全面，但缺乏科學有效、適用性強的風險評估量表及工具；干預措施的臨床研究較多，但尚需探究干預原理與機制以擴展實施方案，完善防控措施與管理流程。未來的研究應充分借鑒非計劃性拔管危險因素的相關研究，規范研究設計與過程，嚴格按照量表的研制程序進行預試分析，合理進行信效度檢驗和預測能力分析，構建一套規范準確、可推廣性強的非計劃性拔管量化風險評估工具。同時在信息化管理過程中，可引入原因分析模型(如“HFACS”模型、“STAMP”模型)和統計分析工具，對繁雜的事故因素與質量控制指標進行實時分析與持續監控，簡化管理流程，提高管理效率，從而保障病人置管安全。