全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)鍛煉的系統(tǒng)評價再評價

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)是緩解終末期骨關(guān)節(jié)炎和股骨頭壞死病人疼痛的常用手術(shù)方法[1-3]。研究表明，THA后容易出現(xiàn)肌肉力量喪失和其他術(shù)后功能缺陷[4-5]。這些缺陷包括行走對稱性、肌肉力量和功能狀態(tài)的改變[6]。目前，關(guān)于如何提高THA后的功能結(jié)局，尚無明確的證據(jù)。既往研究報道術(shù)后運動鍛煉是提高臀部肌力的有效方法，可改善髖關(guān)節(jié)活動功能[7-9]。康復(fù)鍛煉是一種復(fù)雜的干預(yù)，它可以以各種不同的方式進(jìn)行。因此，需要深入了解THA后康復(fù)鍛煉的有效性和安全性。而系統(tǒng)評價再評價對于臨床科研有重要的指導(dǎo)意義[10]，本研究對THA術(shù)后康復(fù)鍛煉相關(guān)系統(tǒng)評價進(jìn)行再評價，并對各項結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評價。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：國內(nèi)外發(fā)表的有關(guān)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)鍛煉及護(hù)理相關(guān)的系統(tǒng)評價或Meta分析。②研究對象：人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人，不限語言。③干預(yù)措施：試驗組為康復(fù)功能鍛煉，對照組為傳統(tǒng)康復(fù)鍛煉或常規(guī)鍛煉，自我監(jiān)督鍛煉。④結(jié)局指標(biāo)：有效性評價指標(biāo)包括疼痛、生活質(zhì)量、髖關(guān)節(jié)肌力、髖關(guān)節(jié)功能Harris評分、視覺模擬評分、日常生活活動能力、客觀/主觀功能能力指數(shù)、住院時間、住院費用、病人滿意度。安全性評價指標(biāo)包括術(shù)后并發(fā)癥、再手術(shù)發(fā)生率、不良事件發(fā)生率、髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①同時進(jìn)行膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者；②未涉及具體的運動措施的文獻(xiàn)；③文獻(xiàn)質(zhì)量極低。

1.2 文獻(xiàn)檢索 計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)、BMJ、Physiotherapy Evidence Database(PED)、PubMed、Web of Science、OVID、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，中文檢索詞包括：“全髖關(guān)節(jié)置換/人工髖關(guān)節(jié)/髖關(guān)節(jié)假體”“鍛煉/訓(xùn)練/活動/康復(fù)/運動/護(hù)理/”“系統(tǒng)評價/Meta分析/薈萃分析”；英文檢索詞包括“Arthroplasty,Replacement,Hip/Arthroplasties,Replacement Hip/Hip Prosthesis Implantation/Total Hip Replacement/Total hip arthroplasty/Hip arthroprosthesis/Hip Prosthesis/ Hip Prosthes/Femoral Head Prosthes”“Exercise/Physical Activity/Training/Education/Rehabilitation/Recovery of Function/ enhanced recovery/practice/Early Mobilization/care”“systematic review/Meta-analysis”。檢索時限均為建庫至2019年6月。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 資料提取內(nèi)容包括：①研究類型、研究樣本量、研究對象、干預(yù)措施、論文作者及論文發(fā)表年份。②納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評價工具。

1.4 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價 由兩名研究者根據(jù)AMSTAR工具[11]對納入的系統(tǒng)評價/Meta分析進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價。

1.5 證據(jù)分級 采用GRADE系統(tǒng)[12-13]對結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量分級。

1.6 資料分析方法 由于本次納入的研究存在異質(zhì)性，部分研究結(jié)果中未進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，因此僅對本研究進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過文獻(xiàn)檢索共獲得文獻(xiàn)1 674篇。最終納入符合研究標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共7篇[14-20]，文獻(xiàn)檢索流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 納入的7篇文獻(xiàn)中3篇為中文[14-16]，4篇為英文[17-20]。發(fā)表年份為2013年—2019年，其中6篇[14-18,20](85.7%)發(fā)表于2016年之后，有3篇[15-16,20]系統(tǒng)評價進(jìn)行了Meta分析。7篇文獻(xiàn)均進(jìn)行了文獻(xiàn)質(zhì)量評價，1篇[14]采用Cochrane手冊偏倚風(fēng)險評估工具以及GRADE系統(tǒng)，1篇[19]采用PEDro scale，3篇[15-16,20]采用Cochrane手冊偏倚風(fēng)險評估工具，2篇[17-18]采用Cochrane手冊偏倚風(fēng)險評估工具、PEDro scale以及CONTENT scale。所納入系統(tǒng)評價的基本情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果 根據(jù)AMSTAR評價結(jié)果顯示，6項條目存在質(zhì)量缺陷，6篇系統(tǒng)評價[14-16,18-20](85.7%)未將發(fā)表情況如灰色文獻(xiàn)考慮在納入或排除標(biāo)準(zhǔn)，詳見表2。

表2 納入系統(tǒng)評價的AMSTAR質(zhì)量評價

2.4 證據(jù)質(zhì)量評價 根據(jù)GRADE系統(tǒng)對7篇系統(tǒng)評價的22個結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行證據(jù)分級，結(jié)果見表3。

表3 GRADE證據(jù)質(zhì)量評價結(jié)果

2.5 THA病人康復(fù)鍛煉有效性及安全性的評價結(jié)果

2.5.1 THA病人康復(fù)鍛煉有效性的評價 結(jié)局指標(biāo)主要包括疼痛、生活質(zhì)量、步行速度、肌力、髖關(guān)節(jié)Harris評分、Lequesne髖關(guān)節(jié)評分、日常生活活動能力、病人滿意度、住院時間及費用、WOMAC指數(shù)(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index)及功能評估量表等指標(biāo)。4篇系統(tǒng)評價[14,16,19-20]關(guān)注康復(fù)鍛煉對THA病人疼痛的影響，報道康復(fù)鍛煉能減輕病人疼痛(證據(jù)質(zhì)量從低到中)。1篇[19]報道康復(fù)鍛煉可改善病人生活質(zhì)量(證據(jù)質(zhì)量低)，1篇[14]報道康復(fù)鍛煉并未改善病人生活質(zhì)量及日常生活活動能力(證據(jù)質(zhì)量極低)。3篇報道[14，19-20]康復(fù)鍛煉可以提高病人步行速度(證據(jù)質(zhì)量從低到中)。1篇報道[14]在個別研究中康復(fù)鍛煉對髖關(guān)節(jié)肌力影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義(證據(jù)質(zhì)量極低)。1篇[20]報道康復(fù)鍛煉可以提高病人外展肌力，病人物理活動量表評分無顯著性差異(P>0.05)(證據(jù)質(zhì)量低)。4篇[14,16,19-20]報道康復(fù)鍛煉可以提高病人髖關(guān)節(jié)Harris評分(證據(jù)質(zhì)量從低到極低)。3篇[15-16,20]報道康復(fù)鍛煉可以縮短THA病人住院時間，節(jié)省住院費用(證據(jù)質(zhì)量從低到極低)，而1篇[19]報道由于多種因素影響，無確切結(jié)論表明康復(fù)鍛煉可以縮短住院時間(證據(jù)質(zhì)量低)。3篇[17-19]報道康復(fù)鍛煉可以提高病人滿意度(證據(jù)質(zhì)量從低到極低)，1篇[16]報道康復(fù)鍛煉對病人滿意度影響無顯著性差異(P>0.05)(證據(jù)質(zhì)量低)。2篇[18-19]報道康復(fù)鍛煉可以提高病人關(guān)節(jié)與肌肉功能活動能力(證據(jù)質(zhì)量低)。1篇[19]報道康復(fù)鍛煉可以改善病人WOMAC指數(shù)、Lequesne髖關(guān)節(jié)評分及ILOA評分(證據(jù)質(zhì)量低)。

2.5.2 THA病人康復(fù)鍛煉安全性的評價 THA病人安全性的評價結(jié)局指標(biāo)主要包括術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后輸血、不良事件發(fā)生率、髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率。4篇[14-17]系統(tǒng)評價報道康復(fù)鍛煉對THA病人安全性的影響。1篇[14]報道康復(fù)訓(xùn)練是安全可行的，不良事件的發(fā)生與病人自身疾病因素有關(guān)，與病人康復(fù)鍛煉無關(guān)(證據(jù)質(zhì)量低)。1篇[16]報道康復(fù)鍛煉可以減少病人術(shù)后并發(fā)癥(證據(jù)質(zhì)量中)。而另1篇[15]報道康復(fù)鍛煉未改善病人術(shù)后惡心等并發(fā)癥，但可顯著減少輸血事件(證據(jù)質(zhì)量低)。1篇[17]報道康復(fù)鍛煉對病人不良事件發(fā)生率及髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率無顯著影響(證據(jù)質(zhì)量極低)。

3 討論

3.1 THA病人康復(fù)鍛煉有效性需進(jìn)一步探討 目前康復(fù)鍛煉在THA病人中廣泛應(yīng)用[21-22]，康復(fù)鍛煉方式包括肌力訓(xùn)練、快速康復(fù)訓(xùn)練、髖關(guān)節(jié)預(yù)防脫位訓(xùn)練、平衡性訓(xùn)練、早期全負(fù)重功能鍛煉及抗阻力訓(xùn)練等。本次納入的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，康復(fù)鍛煉可以改善病人的疼痛[14,16,19-20]，增強病人關(guān)節(jié)與肌肉活動能力[18-19]，提高髖關(guān)節(jié)Harris評分[14,16,19-20]，但在生活質(zhì)量、住院時間及費用、滿意度方面的結(jié)論不一，這可能與醫(yī)院服務(wù)、技術(shù)水平等因素有關(guān)。基于結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量較低，還有待進(jìn)一步的高質(zhì)量的研究進(jìn)行論證。此外，對于康復(fù)鍛煉的有效性，有文獻(xiàn)報道，THA病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練后，在3個月和6個月的隨訪中，干預(yù)組病人的手術(shù)側(cè)關(guān)節(jié)與肌肉功能強于對照組(P<0.001)[23]，而術(shù)后1年的隨訪結(jié)果表明兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.50)。因此，對于THA病人康復(fù)鍛煉長期干預(yù)效果需進(jìn)一步探討和驗證。

3.2 THA病人康復(fù)鍛煉安全性有待進(jìn)一步驗證 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期活動[24]可以縮短住院時間，改善臨床結(jié)局，減少不良事件發(fā)生率。本次納入的系統(tǒng)評價結(jié)果表明THA病人進(jìn)行康復(fù)鍛煉是安全可行的，對不良事件發(fā)生率無顯著影響。而不良事件的發(fā)生率較低，可能與現(xiàn)有的研究太少，無法檢測是否存在髖關(guān)節(jié)脫位或不良事件有關(guān)。此外，康復(fù)鍛煉的不良影響需要更多大樣本、高質(zhì)量研究進(jìn)行驗證。

3.3 THA病人康復(fù)鍛煉有效性及安全性評價的研究質(zhì)量

3.3.1 系統(tǒng)評價的方法學(xué)質(zhì)量有待提高 使用AMSTAR量表對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價對研究的科學(xué)性有重要影響[25]。本研究納入的7篇系統(tǒng)評價進(jìn)行再評價文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量得分總體較高。本研究結(jié)論與張樹光等[26]研究者結(jié)論一致，建議今后的系統(tǒng)評價/Meta分析中加入前期的研究設(shè)計方案，并對文獻(xiàn)進(jìn)行全面檢索(包括灰色文獻(xiàn))，以提高研究的科學(xué)性及客觀性。

3.3.2 GRADE系統(tǒng)評價結(jié)論的證據(jù)強度較低 導(dǎo)致證據(jù)質(zhì)量降級的因素包括以下方面。①研究局限性：6篇[14-19]系統(tǒng)評價存在嚴(yán)重的研究局限，主要原因為納入研究未進(jìn)行分配隱藏和實施盲法。②不一致性：7篇[14-20]系統(tǒng)評價納入的原始研究中存在不同程度的異質(zhì)性，2篇[15-16]報道術(shù)后并發(fā)癥及疼痛結(jié)果異質(zhì)性較小(<50%)，1篇[20]報道外展肌力異質(zhì)性較小，其余研究中異質(zhì)性均較大(>50%)，影響結(jié)局的不一致性。③不精確性：7篇[14-20]系統(tǒng)評價結(jié)局指標(biāo)中存在個別指標(biāo)可信區(qū)間較窄，且納入的原始研究樣本量太少，影響研究結(jié)論的精確性。④發(fā)表偏倚：3篇[15-16,20]Meta分析結(jié)果表明，僅1篇[16]納入研究漏斗圖對稱，其余均存在較大的發(fā)表偏倚可能，4篇[14,17-19]系統(tǒng)評價報告結(jié)果中偏向于陽性結(jié)果，也存在發(fā)表偏倚的可能。

4 小結(jié)

本次系統(tǒng)評價再評價共納入7項系統(tǒng)評價，研究表明全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人進(jìn)行康復(fù)鍛煉是安全有效的，未來仍需要臨床開展更多高質(zhì)量的研究，以提供更可靠的證據(jù)。