內鏡下射頻消融術聯合金屬覆膜支架治療原因不明良性膽道狹窄1例

劉子榮，王桂杰，史瑞，張雅敏

（天津市第一中心醫院肝膽外科，天津 300192）

目前，對于原因明確的良性膽道狹窄，逆行胰膽管造影（ERCP）聯合膽道支架植入式作為首選治療已得到大家的認可并取得了良好的效果；但對于原因不明或術前診斷不清的良性膽道狹窄仍存在高度惡變的可能，單純的ERCP聯合膽道支架植入治療尚無法降低術后膽道惡變的發生，仍需進一步的治療。本研究分析1例經內鏡腔內射頻消融聯合金屬覆膜支架置入術治療原因不明的良性膽道狹窄的患者，取得良好療效，現分析如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹 患者男性，54歲，主因“皮膚鞏膜黃染3 d”于2018年6月入院。既往心房顫動病史6年，自2018年3月開始口服倍他樂克和華法林治療，之前未予以特殊治療；1988年因工傷行左手中指截肢術；1996年行結腸息肉切除術；2007年行痔瘡切除術；2012年因車禍外傷行臉部鋼板植入術。查體：體溫36.5℃，脈搏66次/min，呼吸18次/min，血壓138/84 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），全身淺表淋巴結無腫大。?？撇轶w：鞏膜黃染，腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁淺表靜脈曲張，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下均未觸及，肝-頸靜脈回流征陰性，Murphy′s征陰性，肝區及雙腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音無增強或減弱。入院后完善相關檢查化驗，血常規：白細胞（WBC）7.88×109/L，紅細胞（RBC）4.24×1012/L，血紅蛋白（HGB）131g/L，血小板（PLT）224×109/L；肝功能：谷丙轉氨酶（ALT）71.7 U/L，谷草轉氨酶（AST）55 U/L，總膽紅素（TBIL）39.2 μmol/L，直接膽紅素（DBIL）28.39 μmol/L，谷氨酰轉肽酶（GGT）804 U/L，堿性磷酸酶（ALP）180 U/L；凝血功能：正常；血尿淀粉酶：均正常；免疫指標及IgG4均正常；腹部超聲提示：肝臟回聲略強，膽囊大，膽總管擴張；腹部增強CT：膽總管下端管壁部分強化結節，伴肝內外膽管擴張、膽囊增大、胰管擴張，腸系膜脂膜炎，腹主動脈硬化（圖1a）；患者因臉部外傷術后臉部留有鋼板無法行磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查。結合患者癥狀、體征及相關檢查化驗，考慮患者梗阻性黃疸（原因待查）。

1.2 治療過程

1.2.1 治療器械及設置 十二指腸鏡及常規附件，鼻膽引流管，全覆膜自膨式金屬支架，射頻消融導管HabibTMEndoHPB（英國EMCISION公司），雙極電極（直徑8 F，長180 cm），消融區域長約2.5 cm，膽道消融功率設置為5～10 W，每次作用時間為120 s。

1.2.2 病理組織學檢查及膽道外引流 基礎麻醉后，行十二指腸鏡下膽管下端腫物組織刷檢術（圖1b），然后實施ER CP了解病變性狀、位置和長度，留置鼻膽引流管。膽道刷檢病理回報：涂片未見明顯腫瘤細胞（圖1c）。術后1周復查，ALT 41.5 U/L，AST 37.8 U/L，TBIL 23.2 μmol/L，DBIL 10.39 μmol/L，GGT 324 U/L，ALP 61 U/L。

1.2.3 治療步驟（1）第一次腔內膽道射頻消融治療（2018-6-25）：拔除鼻膽管，經內鏡置入射頻消融導管電極，在透視下準確定位，設置消融功率為10 W，開始消融，時間為120 s（圖1d）。消融術后用半充氣球囊擴張導管清除組織碎屑，膽道造影證實狹窄解除，留置鼻膽管引流。術后未見內鏡相關并發癥，術后第3天肝功能正常，拔除鼻膽管，準予出院。（2）第二次腔內膽道射頻消融治療（2018-7-26）：術前患者肝功能正常，膽道造影提示膽道下端輕微狹窄，考慮瘢痕性狹窄。常規予以第二次腔內膽道射頻消融術，治療過程同第一次，術后3 d順利出院。（3）第三次腔內膽道射頻消融聯合金屬覆膜支架置入術治療（2018-9-2）：患者皮膚鞏膜黃染，肝功能ALT 642.5 U/L，AST 446 U/L，TBIL 125.26 μmol/L，DBIL 111.35 μmol/L，GGT 2 751 U/L，ALP 456 U/L。膽道造影考慮患者為膽道射頻術后瘢痕性嚴重狹窄（圖1e）。先行十二指腸鏡下膽管下端腫物組織活檢術，留置鼻膽引流管減黃治療。活檢病理回報：（膽道）黏膜急、慢性炎癥伴糜爛及肉芽組織增生。免疫組化：CK（+），CD117、DOG-1、S100、Desmin陰性，SMA、CD34散在陽性，Ki-67散在陽性細胞（圖1f）。術后10 d復查肝功能明顯好轉，再次行腔內膽道射頻消融術（治療過程同第一次），消融術后行膽道球囊擴張術（圖1g），最后放置全覆膜自膨式金屬支架（圖1h）。

1.3 治療結果 患者術后10 d肝功能正常，未出現出血、穿孔、膽漏、胰腺炎等并發癥，順利出院。術后6個月余行膽道支架置換術，膽道造影提示未見明顯狹窄；術后1年余再次行膽道造影顯示膽道支架自行脫落，膽道未見明顯狹窄；之后患者半年余復查1次，至今肝功能正常，膽道造影提示狹窄消失（圖1i）。

圖1 患者影像資料

2 討論

良性膽道狹窄（benign biliary stenosis，BBS）是指各種非腫瘤原因引起的膽道局限性狹窄。BBS的反復發生可導致膽管炎、膽汁流體動力學改變、膽管結石甚至膽汁性肝硬化。目前，膽道狹窄良惡性的鑒別診斷仍然具有挑戰性，確診需要結合病史回顧、實驗室檢查、影像學檢查及其他先進的膽管影像檢查技術。BBS的診斷錯誤可能會導致惡性的狹窄錯過最佳的手術時機，而良性的狹窄被誤診則會增加患者的負擔。膽管狹窄的首選檢查方法是腹部的影像學及內鏡超聲，而MRCP不僅提供了一個高質量的膽管樹影像學信息，同時明確了狹窄的位置、范圍及長度。經ERCP引導下的細胞刷和乳頭活檢因其較高的特異性被廣泛應用于膽道狹窄的診斷，但其靈敏度較低。最新的Meta分析報道細胞刷診斷惡性膽管狹窄的混合靈敏度及特異性分別為45%和99%，乳頭活檢的混合靈敏度和特異度分別為48%和99%[1-2]。本例患者完善腹部增強CT提示占位性質不確定；患者因臉部外傷術后臉部留有鋼板無法行MRCP檢查?？紤]ERCP檢查既有檢查診斷，又有治療減黃作用，遂行ERCP治療，術中膽道占位刷檢提示膽道黏膜急、慢性炎癥伴糜爛及肉芽組織增生。

BBS的診療目標不僅是減輕梗阻性黃疸和控制膽道感染，還應解除或改善膽管狹窄，爭取遠期臨床治愈目的。但原因不明或術前診斷不清的BBS仍存在高度惡變的可能，膽道惡性腫瘤發病隱匿、早期診斷困難、預后差，明確診斷時多處于進展期或晚期，僅有20%患者能夠獲得根治性手術治療機會，5年生存率為5%～31%[3-4]。單純的ERCP聯合膽道支架植入治療尚無法降低術后膽道惡變的發生，仍需進一步的治療。膽道腔內射頻聯合膽道支架置入術是目前惡性膽道梗阻姑息性治療的首選治療方式。因此，對于原因不明或術前診斷不清，但仍存在高度惡變可能的BBS，筆者仍建議盡早膽道腔內射頻治療。本研究分析了1例經內鏡腔內射頻消融聯合金屬覆膜支架置入術治療原因不明的良性膽道狹窄的患者，最終取得良好的療效。

射頻消融是一種安全有效微創的腫瘤治療方式，目前多用于肝臟等實體腫瘤的治療。2008年Khorsandi首次介紹了膽道腔內射頻消融技術，采用雙極射頻導管，有效地解決了單極射頻導管的局限性。目前，國內外許多學者主要將膽道腔內射頻消融與膽道支架置入術聯合應用于惡性膽道狹窄的治療，臨床療效較好。應用導管內射頻消融治療9例頑固性BBS患者，術后BBS緩解率為100%，僅有1例復發[5-6]。此外，標準的內鏡治療技術包括采用氣囊或探條擴張狹窄段膽管并繼以置入多根塑料支架，但塑料支架需定期更換，療程長達12個月以維持膽管通暢。與塑料支架相比，全覆膜自膨脹式金屬支架（fully covered self-expanding metal stent，FCSEMS）具有強度高、更換周期長、置入的安全性和成功率高且置入方便等優點。目前FCSEMS已廣泛用于臨床BBS治療中，有研究發現，FCSEMS治療膽道狹窄前景好，成功率高達85%，治療后通暢期長且并發癥少[7]。本例患者膽道刷檢提示良性狹窄診斷明確，遂行膽道射頻消融治療，射頻術后出現瘢痕性狹窄，遂置入膽管FCSEMS予以射頻術后膽道支撐治療，6月余更換1次，治療效果良好，未出現支架阻塞，膽管狹窄消失，支架自行脫落。

綜上所述，膽道腔內射頻聯合FCSEMS置入術治療原因不明或術前無法明確診斷的BBS安全而有效，與單純支架置入術相比，可以延緩膽道再次狹窄，降低惡變的可能，延長生存時間，值得臨床推廣。但該患者的治療過程中，開始兩次的膽道射頻消融治療考慮到患者經濟的原因及良性狹窄的可能，未及時放置FCSEMS予以膽道支撐，從而導致術后的瘢痕性狹窄，需再次進行膽道狹窄射頻聯合金屬覆膜支架置入術治療，從而加重了患者的經濟負擔及疾病的痛苦，此為不足之處，需不斷改進。