古代醫籍胃癌醫案用藥規律的發掘研究

劉寰宇 祁爍 楊濤 崔人勻 陳健 李忠

摘要 目的：挖掘整理古代醫籍中治療胃癌的醫案，探析其用藥規律，為臨床治療胃癌提供借鑒。方法：查閱1911年以前以“噎膈”“反胃”為主癥的醫案，基于中醫傳承輔助平臺軟件建立處方數據庫，挖掘高頻藥物，分析高頻藥物的四氣、五味、歸經、功效等，對統計結果進行分析。結果：共收入23本醫案的154張處方，涉及中藥376味，藥物使用總頻數1 300次。高頻藥物前30味分別為制半夏、茯苓、白茯苓、半夏、代赭石、陳皮、當歸身、枇杷葉、干姜、杏仁、瓜蔞皮、淡吳萸、橘紅、淡干姜、白芍、吳茱萸、川黃連、淮山藥、生姜、炙甘草、竹茹、枳殼、白蜜、澤瀉、丁香、薤白頭、白術、桃仁、麥冬等。高頻藥物按功效分類主要為理氣藥、溫里藥、平肝熄風藥、利水滲濕、溫化寒痰藥;藥性以溫性藥為主，其次為寒性藥;五味以甘味為主，繼之辛味;藥物歸經前5位分別是胃經、脾經、大腸經、肺經、心經等。結論：古代醫籍中胃癌醫案的用藥有一定規律性，治療以溫陽開濁為主。

關鍵詞 噎膈;反胃;胃癌;中醫古籍;醫案;用藥規律;數據挖掘;《醫案類聚》

Research on Medication Rule of Gastric Adenocarcinoma in Ancient Medical Books

LIU Huan yu， QI shuo， YANG Tao， CUI Renyun， CHEN Jian， LI zhong

（Dong Zhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100700， China）

Abstract Objective：To excavate and sort out the medical records of treating gastric cancer in ancient medical books and analyze the medication rule， in order to provide references for treatment of gastric cancer in clinical practice. Methods：Representative medical works of gastric cancer written by medical experts of the past dynasties prior to the late Qing Dynasty （1911） were reviewed and a data of prescriptions of gastric cancer was established through the Traditional Chinese Medicine Inheritance Assistant Platform Software（V2.5） to find high-frequency drugs， then we analyzed the four qi， five tastes， meridian and efficacy of high-frequency drugs， and the statistical results. Results：A total of 154 prescriptions were collected， involving 376 kinds of Chinese medicinal， with a total frequency of 1300 times. The top 30 frequently used drugs were Rhizoma Pinelliae， Poria， white Poria， Rhizoma Pinelliae， Daizheshi， Pericarpium Citri Reticulatae， Dangguishen， Folium Eriobotryae， Rhizoma Zingiberis， Semen Armeniacae Amarum， Pericarpium Trichosanthis， Danwuyu， Exocarpium Citri Rubrum， Dan Rhizoma Zingiberis （Radix Paeoniae Alba， Fructus Evodiae， Chuanlian， Huai Rhizoma Dioscoreae， Rhizoma Zingiberis Recens， roasted Radix Glycyrrhizae， Zhu Caulis Bambusae in Taenia， Fructus Aurantii， Baimi， Rhizoma Alismatis， Flos Caryophylli， Xie Baitou， Rhizoma Atractylodis Macrocephalae， Semen Persicae， Radix Ophiopogonis. The high frequency drugs were classified according to their efficacy into regulating qi-flowing medicine， warming interior medicine， diuresis and diffusing dampness medicine， warmly resolving cold-phlegm medicine. The main property of drug was warming， followed by cold. The medicinal flavor was mostly sweet， followed by acrid. The top 5 channel tropism of drugs were stomach meridian， spleen meridian， large intestine meridian and lung heart meridian respectively. Conclusion：In ancient medical books， the drug use of gastric cancer medical cases has certain regularity， and the treatment is mainly to warm yang and open turbidness.

Keywords Ye ge; Fan wei; Gastric adenocarcinoma; Ancient books of Traditional Chinese medicine; Medical records; Rule of medication; Data mining; Ancient medical case records

中圖分類號：R273文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.15.021

惡性腫瘤是嚴重威脅人類生命健康的重大疾病，發病率與死亡率呈逐步上升趨勢[1-2]。胃癌是全球范圍內高發的惡性腫瘤，我國是全球胃癌發病率最高的地區之一[3]。目前西醫治療方案極其有限，對于晚期胃癌患者無有效的治療措施，且不良反應嚴重[4-5]。古代醫籍作為中華民族的智慧寶庫，記載了豐富的疾病辨治智慧和治療規律，目前關于古代醫籍胃癌辨治規律的文獻報道匱乏，考慮可能與古代中醫文獻中沒有胃癌這個病名相關，后世學者根據胃癌的臨床表現，多將其歸屬于古代醫籍中的反胃、噎膈等范疇進行辨證論治[5-6]，因此本研究以古代醫籍中所記載的“噎膈”“反胃”醫案為切入點，將符合納入標準的醫案中的處方建立數據庫，采用中醫傳承輔助平臺軟件進行數據分析，從高頻藥物的四氣、五味、歸經、功效等方面窺探古代醫家治療胃癌的藥物使用規律，以期為胃癌的臨床選方用藥提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以手工翻閱的方式檢索浙江省中醫藥研究院文獻信息研究所主持編纂的大型文獻類書《醫案類聚》[7]。

1.2 納入標準 納入清末（1911年）以前歷代醫家有代表性的醫案著作中關于“噎膈”“反胃”的醫案。

1.3 排除標準 排除《醫案類聚》[8]中所記載的“噎膈”“反胃”醫案中，具有下列情形者：有治法但無具體藥物者;有方劑名稱呈但無具體藥物者[9];運用外敷方藥治療者，未使用中藥湯劑者;所記載處方中使用了動物藥且該藥物已無法獲取者[10]。

1.4 數據庫的建立及規范 以全國高等中醫藥院校規劃教材《中藥學》[11]為標準，錄入處方中藥物的性、味、歸經、功效建立數據庫。同一藥物不同炮制方法或者不同用藥部位均分開錄入。為確保數據的準確性，數據錄入后進行雙人核對與審核。

1.5 數據分析 基于中醫傳承輔助平臺軟件（V2.5）統計藥物使用頻次頻率、高頻藥物四氣、五味、歸經、功效等的分布情況。

2 結果

2.1 基本情況 共收入古代醫籍中治療“噎膈”“反胃”的醫案23本。見表1。篩選處方154張，涉及中藥376味，藥物使用總頻數1 300次。頻次前30味藥物。見表2。藥性以溫性藥為主，其次寒性藥。藥味以甘味藥為主，繼之以辛味藥。藥物歸經前5位分別是胃經、脾經、大腸經、肺經、心經等。高頻藥物按功效分類主要為理氣藥、溫里藥、平肝熄風藥、利水滲濕、溫化寒痰藥最為常見。

2.2 高頻藥物四氣分布 其中溫性藥占48%，寒性藥占30%，熱性藥占9%，平性藥13%，未使用涼性藥，表明藥物的四氣以溫性、寒性為主，偶用平性藥物，熱性藥物極少，未用涼性藥物。見圖1。

2.3 高頻藥物的五味分布 其甘味藥占35%，辛味藥占35%，中苦味藥占30%，表明藥物的五味以甘、辛、苦為主，未涉及酸味、咸味藥物。見圖2。

2.4 高頻藥物的歸經分布 其中胃經占35%，脾經占24%次，大腸經占21%，肺經占10%次，腎經占5%，心經占3%，膀胱經2%。表明以胃經、脾經、肺經為主。見圖3。

2.5 高頻藥物的功效分類 利水滲濕藥物34%，溫里藥占25%，平肝熄風藥25%，溫化寒痰藥8%，補血藥8%，表明治療以利水滲濕、溫里、溫化寒痰為主。見圖4。

3 討論

3.1 中醫對胃癌的認識 在古籍文獻中未見胃癌這一病名的記載，近現代醫家綜合胃癌的典型臨床表現：食欲減退、上腹痛、惡心嘔吐、嘔血黑便、消瘦乏力等[7]，認為胃癌與《金匱要略方論》中提出的“反胃”的證候相似，《金匱要略方論》言：“跌陽脈浮而濕浮則為虛，虛則傷牌，脾傷則不磨，朝食幕吐，暮食朝吐，宿食不化，名曰反胃。”因此，現代醫家論治胃癌時多傳承古人的認識將其歸屬于反胃、噎膈進行論治[5]。就胃癌的病因而言不同的醫家有不同的見解，如《景岳全書·反胃》中提出：“虛在下焦，而朝食幕出，或食入久而反出者，其責在陽，非補命門以扶脾土之母，則火無以化，終無濟也。”明確提出虛是胃癌的一個重要病理因素。《丹溪心法》言：“翻胃，大約有四：血虛、氣虛、有熱、有瘀。”明確提出“虛、熱、瘀”等病理因素對胃癌的影響。《景岳全書發揮》亦指出：“隔者在胸胃口之間，或察血或食積阻滯不通，食物入胃不得下達而嘔出，漸至食下即吐而胃反矣。”明確痰是反胃的另一個重要病理因素。歸納起來胃癌的病理因素不外乎虛、痰、瘀。后世醫家對胃癌病因病機和辨證分型不斷進行補充和完善，形成了辨病與辨證相結合的辨證論治體系[12-13]。我們結合現在各中醫藥大學通用版《中藥學》將30味高頻藥物以功效為依據進行分類，其8味補益藥：當歸身、白芍、淮山藥、炙甘草、白術、麥冬;5味溫里藥：淡吳萸、吳茱萸、淡干姜、干姜、丁香;4味理氣藥：薤白頭、枳殼、橘紅;3味利水滲濕藥：茯苓、白茯苓、澤瀉;3味溫化寒痰藥：半夏、制半夏、姜汁;2味止咳平喘藥：枇杷葉、杏仁;1味清熱燥濕藥：川黃連：1味清熱化痰藥;1味活血化瘀藥;1味涌吐藥;1味解表藥;本研究所納入的23本古醫籍中關于噎膈、反胃的藥物功效涉及扶正祛邪、溫里散寒、利水滲濕、調理氣機、溫化寒痰、止咳平喘、清熱化痰、活血化瘀等方面，以治法揣摩醫家醫理，我們認為所涉及的諸醫家論治反胃、噎膈與現代相一致，多從血虛、陽虛、痰、瘀等病理因素進行辨證論治[8-10]。

3.2 四氣、五味、歸經 本研究所納入的23本古醫籍中關于噎膈、反胃的藥物中四氣以溫性為主，五味以甘味為主，其次為辛味和苦味。歸經多見于胃和脾兩經。《素問·至真要大論》：“寒者熱之、熱者寒之。”《神農本草經》序記載“療寒以熱藥，療熱以寒藥”，古代醫家在論治胃癌時多使用溫性藥物，濕氣進入體內最易傷脾氣，脾喜燥惡濕，濕邪聚而為痰，進一步損傷脾胃之氣，脾氣損傷日久損及脾陽，如此循環往復，日久脾虛濕聚痰凝，影響脾升胃降之樞機形成噎膈、反胃之疾，故古醫籍中多選用具有補益功效的甘味藥，甘味屬于脾土，但過多地食用甘味，就會傷害腎臟，引起骨骼疼痛甚至不能站立，還會使頭發脫落。酸味屬木，如果過多地食用酸味，就會傷害脾臟，引起皮肉堅硬皺縮失去彈性，使口唇干裂其皮。具有溫補的溫性藥，以奏辛甘化陽，溫補脾胃之效。體現了古人“治病以求本的思想”，也與《黃帝內經》所記載的“病痰飲者當以溫藥和之”具有異曲同工之處。同時脾胃為氣機升降之樞，古籍中諸醫家喜用辛、苦味藥物，辛開苦降調理脾胃氣機，樞機調則陰陽和，現代名老中醫王慶其多將半夏瀉心湯、旋覆代赭湯、左金丸等配伍使用[15-20]。

3.3 病因，病機和治法 “反胃”“噎膈”病因頗多，病機復雜，治法多樣，據藥測癥，可以從所使用的高頻藥物中對病因、治法有所窺探。就病因而言，《丹溪心法》和《景岳全書發揮》均明確提出痰邪是胃積、反胃的一個重要病因，這和挖掘結果相互印證。就治法而言，以溫陽化濁為主，這亦與既往研究相互印證，據報道，宋代以前醫案多從寒和陰盛角度來認識噎膈，金元多從陰虛陽盛認識噎膈。明代多從陰虛有熱或者陽虛陰盛進行辨析[13]。現代李忠教授根據《黃帝內經》提出“陰陽失調是疾病發生的基本病機，對陰陽病機，可從疾病的寒熱進行揣摩，陽微濁聚是腫塊最終形成的關鍵病機。”[14]胃癌與脾胃陽氣不足、痰濁內阻有密切關系，所以臨證時需注意溫陽化濁的同時，不忘顧護脾胃之氣，如王泰林強調溫運通陽，張乃修采用開陽清濁，葉天士將辛通同用，配合養胃之品[14]。張錫純在《醫學衷中參西錄·十四治膈方》中亦提出參赭培氣湯治療反胃、噎膈證。

雖然本研究納入的醫籍數量有限，不能全面反映古代醫家對反胃、噎膈治療的認識，但能部分窺探古代各醫家治療反胃、噎膈的用藥規律和治療思路。若能進一步收集近代各醫家治療胃癌的處方分析用藥規律并與古籍研究結果相互對比必將提升臨證水平。

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（2020-02-21收稿 責任編輯：吳珊）

基金項目：北京中醫藥新奧獎勵基金項目（2017-XAJLJJ-017）

作者簡介：劉寰宇（1990.07—），女，博士研究生在讀，研究方向：中醫藥防治惡性腫瘤及相關并發癥，E-mail：623146864@qq.com

通信作者：李忠（1968.05—），男，博士，教授，主任醫師，研究方向：中醫藥治療惡性腫瘤及腫瘤術后預防復發、轉移和癌性疼痛、腫瘤放化療增敏減毒研究，E-mail：lee171@163.com