腹腔妊娠1例及文獻復習

許倩欣，謝杏美，連靜麗,2，楊穎，郭曉玲,2(通信作者*)

(1.暨南大學附屬第一醫院，廣東 廣州 510000；2.佛山市婦幼保健院，廣東 佛山 528000）

1 病例分析

患者，女，25 歲，G1P0。因“停經1月余，下腹部疼痛4小時余”2020年08月02日入院。平素月經欠規律，經色量正常，無痛經。LMP: 2020-06-27。患者于2020-08-01早上開始出現上腹中部疼痛，后轉移至左下腹疼痛。后自行驗早孕試紙陽性。遂到我院就診，我院行尿妊娠試驗結果為陽性，B超結果提示：（1）子宮增大，宮內未見典型孕囊。（2）左附件區不均質占位病變，性質待查。（3）盆腔積液。查血人絨毛膜促性腺激素( human chorionic-gonadotropin，hCG)981.22mIU/mL，孕酮25.61ng /mL。遂以“左側附件占位，考慮異位妊娠”收入院治療。入院查體：血壓 101 /54mm Hg，腹軟，四肢活動可。專科檢查：外陰正常，陰道通暢，分泌物稍多，無異味；宮頸柱狀上皮外翻樣改變，子宮頸舉痛陽性，子宮大小正常，左側附件壓痛、反跳痛陽性，右側附件未觸及異常、無壓痛。血紅蛋白 125g /L。考慮患者生命體征平穩，暫予觀察和監測血 hCG及孕酮。1d后患者突然左下腹痛加劇，急查B超提示：（1）子宮增大，宮內未見典型孕囊；（2）左附件區不均質占位病變，性質待查（未排除黃體破裂）；（3）盆腔少量積液。復查血 hCG 3 254.03mIU/mL，孕酮34.82ng/mL。3d后再次復查血 hCG 5 166.36mIU/mL，孕酮27.71ng/mL。復查婦科彩超：子宮呈前位。形態輪廓正常。子宮切面內徑53mm×53mm×63mm，體積增大，實質回聲均勻，未見占位病變。內膜厚26mm，居中，團塊狀，內回聲不均。CDFI:見星點狀血流信號。宮內未見典型孕囊。左卵巢旁見一不均質回聲包塊，大小約26mm×24mm×26mm，內見孕囊樣回聲。CDFI：見星點狀血流信號。右附件區未見液性暗區。子宮直腸陷窩液性暗區約16mm，腹腔未見液性暗區。子宮動脈血流未見明顯異常。提示：（1）子宮增大，內膜增厚，宮內未見典型孕囊。（2）左卵巢旁部均質占位病變，結合臨床考慮宮外孕待排。結合患者病史、體查及輔助檢查，目前診斷為：左附件占位（異位妊娠？），B超提示盆腹腔積液，異位妊娠破裂內出血可能性大，有明確手術指征，遂急診行腹腔鏡下異位妊娠病灶清除術。術中見:子宮常大，表面光滑。盆腔內可見暗黑色積血，約100mL，吸引器吸凈積血，見左側大網膜處有直徑約3cm的包塊呈暗黑色(圖1)，且大網膜和左側輸卵管粘連，左側卵巢見增大的黃體。右側輸卵管系膜可見直徑大小月1cm的囊腫樣組織，右側輸卵管及卵巢形態未見異常。行腹腔鏡下腹腔妊娠病灶清除+右側輸卵管系膜囊腫剔除術+盆腔粘連松解術。手術經過順利，取出組織送病理檢查，患者清醒后安返病房。術后2d，復查血hCG 1025.86mIU/mL，孕酮13.12ng/mL。病理回報:異位妊娠病灶可見少量絨毛組織和輸卵管組織，符合異位妊娠；系膜囊腫組織為副中腎管囊腫。門診隨訪3周后至血hCG正常。

圖1 大網膜處見暗黑色異位妊娠病灶

2 討論

異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）是指受精卵在子宮體腔以外的部位著床，其發生率為1%-2%，90%的異位妊娠為輸卵管妊娠，腹腔妊娠(abdominal pregnancy，AP)僅占異位妊娠的1%[1]。AP是指妊娠囊位于輸卵管、卵巢、闊韌帶以外的腹腔內妊娠，是一種罕見的異位妊娠，發病率為 1:10 000～1:30 000，對母兒生命威脅極大[2]。AP可分原發性和繼發性。原發性AP指受精卵直接種植于腹膜、腸系膜、大網膜、盆壁、腸管、直腸子宮陷凹等處。繼發性AP常發生在輸卵管妊娠流產或破裂后，偶可繼發于卵巢妊娠或子宮內妊娠但子宮存在缺陷破裂，導致胚胎落入腹腔[3]。腹腔妊娠的病因復雜，至今尚未定論，根據文獻報道，腹腔妊娠的病因主要包括輸卵管子宮的發育不良或功能異常，之前有盆腔或輸卵管感染，輔助生殖技術或人工流產史[4-5]。近年來，異位妊娠的發生年齡逐漸年輕化。該病例中，患者為初次自然受孕妊娠，無附件及盆腔感染史，無異位妊娠史，無手術史，腹腔鏡下見左側大網膜處有暗黑色包塊，大網膜和左側輸卵管粘連，最后病理結果回報示異位妊娠病灶可見少量絨毛組織和輸卵管組織，結合分類及診斷標準，此病例應診斷為繼發性腹腔妊娠。一些文獻報道，女性在異位妊娠時的子宮內膜厚度要薄于正常妊娠的，輸卵管妊娠者血清β-HCG和孕酮水平均低于正常妊娠者，故子宮內膜厚度、血清β-HCG及孕酮水平均可作為異位妊娠，尤其是輸卵管妊娠的初步評定指標[6,7]。而本病例患者一開始的陰道超聲提示宮內外均未見孕囊，內膜厚，且血hCG逐漸升高，孕酮偏高。根據本病例患者的特殊性，子宮內膜增厚及孕酮一直較高，不符合異位妊娠常見類型輸卵管妊娠的診斷，考慮異位妊娠診斷不明確，不排除胚胎著床不良及生化妊娠可能，遂未在入院時立即行腹腔鏡手術探查。腹腔妊娠比輸卵管妊娠危險性更高，目前尚無統一治療標準[8]。對于早孕期腹腔妊娠患者，治療手段主要包括腹腔鏡手術治療和保守治療。保守治療方法有甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)肌肉注射、MTX 局部用藥或兩種用法結合。病情穩定，無明顯腹腔內出血征象的腹腔妊娠患者可考慮保守治療。已經有文獻報道采用保守治療成功治療早期腹腔妊娠[9]，但保守治療存在不能吸收壞死的胚胎組織和凝血塊的不良作用。腹腔鏡手術則較為直觀，便于腹腔探查中發現腹腔妊娠的種植部位和清除胚胎組織，故腹腔妊娠一經確診，多以手術治療為主。文獻研究表明腹腔鏡手術有縮短患者手術時間及住院時間，降低不良情況發生率，提高治療效率的優勢[10]。當然，腹腔鏡也存在一定的局限性，若患者盆腹腔粘連嚴重，腹腔鏡操作起來相對困難。因此，應根據患者具體情況制定個體化治療。

綜上所述，異位妊娠是危及育齡女性生命的疾病之一，且罕見部位異位妊娠的存在，易被漏診或誤診。通過學習此病例及回顧相關文獻，提醒我們在臨床上應重視異位妊娠，尤其是特殊部位的異位妊娠，應及時、盡早地發現病情變化，并給予安全有效的治療，從而避免出現嚴重的并發癥甚至死亡。