內(nèi)鏡下經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管治療急性單純性腸梗阻的療效觀察

范建寧

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710000）

0 引言

急性腸梗阻是因惡性腫瘤、腸粘連等導(dǎo)致腸內(nèi)容物通過障礙的一種疾病，屬于臨床比較常見的一種急腹癥，患者發(fā)病后常出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹脹、肛門排氣排便停止、胃腸壓力增大等表現(xiàn)，最常見的就是急性單純性腸梗阻。因腸梗阻的發(fā)病比較急驟，且病情變化快，如果不及時(shí)的進(jìn)行針對(duì)性的處理，就可能出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、腸道缺血性壞死、腸道穿孔等，而導(dǎo)致低血容量性休克、感染性休克，危及生命安全[1]。在急性單純性腸梗阻患者治療中，胃腸減壓是最基本的一種保守治療方法，以往主要是選用鼻胃管進(jìn)行胃腸減壓，但因其長度較短，僅可抽吸胃部?jī)?nèi)容物，無法抽吸小腸、大腸等內(nèi)容物，并會(huì)提高胃食管返流的風(fēng)險(xiǎn)，在低位梗阻患者中應(yīng)用受限。

1 資料和方法

1.1 一般資料

對(duì)2018年10月至2020年6月治療的60例急性單純性腸梗阻患者做分組（隨機(jī)數(shù)表法）研究，分為甲組同乙組，兩組均30例患者。甲組患者年齡為20～66歲，平均（41.21±3.25）歲。女14例、男16例。17例患者為左半結(jié)腸梗阻、13例患者為右半結(jié)腸梗阻。乙組患者年齡為21～67歲，平均（41.35±3.19）歲。女13例、男17例。16例患者為左半結(jié)腸梗阻、14例患者為右半結(jié)腸梗阻。基線資料兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)腹部立位片或腹部CT明確是急性單純性的腸梗阻；對(duì)研究知情同意，且自愿參加，并簽署了知情同意書；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在胃腸道損傷的患者；急性絞窄性腸梗阻的患者；胃腸道血運(yùn)存在障礙的患者；存在胃腸道惡性腫瘤的患者；存在嚴(yán)重感染的患者；依從性差、配合度低的患者；存在免疫功能障礙的患者。

1.2 方法

入院后，所有患者均進(jìn)行禁食、抗感染、清潔灌腸、解痙、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、腸外營養(yǎng)支持等處理。乙組進(jìn)行常規(guī)胃管減壓：醫(yī)護(hù)人員在直視下，經(jīng)鼻孔插一次性胃管（16Fr），引導(dǎo)患者做吞咽動(dòng)作順勢(shì)推胃管，置管長度約55～60cm，詳細(xì)檢查患者口中是否盤曲胃管，在胃區(qū)放聽診器，經(jīng)胃管快速注10mL的空氣，聽氣過水聲后，妥善固定胃管，之后連接到負(fù)壓器上。甲組是在內(nèi)鏡下經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管進(jìn)行治療：經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管（日本庫里艾特公司，CLINY），長300cm。患者左側(cè)臥位，經(jīng)胃鏡明確食道至十二指腸降段暢通，排除上消化道出血、食管靜脈重度曲張等禁忌證；經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管內(nèi)插入親水導(dǎo)絲，導(dǎo)管經(jīng)鼻插入到胃腔。再次插入內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡下向前送入親水導(dǎo)絲，確保導(dǎo)絲超過導(dǎo)管的前端約2～5cm，之后對(duì)親水導(dǎo)絲進(jìn)行鎖定處理。經(jīng)異物鉗內(nèi)鏡下鉗住露出的親水導(dǎo)絲，且送往幽門，引導(dǎo)導(dǎo)管通過幽門，導(dǎo)管前端氣囊確保到達(dá)患者的十二指腸降段。導(dǎo)管前氣囊注15～20mL的無菌注射用水，內(nèi)鏡緩慢的退出，導(dǎo)絲拔出。導(dǎo)管繼續(xù)送胃部20～30cm，確保其在胃部盤旋，導(dǎo)管末端連引流袋[2]。

做好兩組患者的導(dǎo)管安全宣教，積極鼓勵(lì)患者帶管站立。妥善固定乙組的鼻胃管，避免脫落。甲組導(dǎo)管定期（1次/h）送10cm，動(dòng)作輕柔，送管時(shí)指導(dǎo)患者吞咽，如果送入困難以及沖洗阻力大，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，經(jīng)X線透視明確導(dǎo)管在體內(nèi)的具體位置。1d后，經(jīng)腹部攝片觀察導(dǎo)管頭端是否處于梗阻位置，達(dá)到則停止，如果導(dǎo)管連續(xù)2d未繼續(xù)前進(jìn)，就抽盡前氣囊原先的注水，在后氣囊注20mL的氣體，做選擇性小腸造影。

兩組患者符合拔管指征后拔除甲組的經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管、乙組的鼻胃管。拔管前，拍腹部立位平片，明確是否符合拔管指征、觀察導(dǎo)管形態(tài)和位置。乙組不需口服石蠟油，而甲組口服50mL的石蠟油，在1d內(nèi)分次、逐步的拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

在治療完成后，對(duì)兩組的療效進(jìn)行評(píng)估，具體是：腹脹、腹痛等消失，患者的排便、排氣等恢復(fù)，且經(jīng)X線平片發(fā)現(xiàn)氣液平消失是顯效；癥狀顯著緩解，患者的排便、排氣等次數(shù)明顯增加，且經(jīng)X線平片發(fā)現(xiàn)氣液平明顯減少是有效；癥狀改善不明顯，患者的排便、排氣等次數(shù)未明天的增加，且經(jīng)X線平片發(fā)現(xiàn)氣液平面的改善不明顯是無效。記錄兩組治療后不同時(shí)間（1d、2d、3d、4d）后的引流量以及腹圍縮小量。記錄兩組住院時(shí)間、排便排氣恢復(fù)時(shí)間、X線平片氣液平消失時(shí)間、腹脹消失時(shí)間以及腹痛消失時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

SPSS 22.0軟件做數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，以（%）來體現(xiàn)計(jì)數(shù)資料，實(shí)施χ2檢驗(yàn)，以(±s)來體現(xiàn)計(jì)量資料，實(shí)施t檢驗(yàn)，P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較甲乙兩組的胃腸減壓效果

治療1d后，甲組腹圍縮小量、引流量都大于乙組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有（P＜0.05），見表1。

表1 比較甲乙兩組的胃腸減壓效果(±s)

表1 比較甲乙兩組的胃腸減壓效果(±s)

分組腹圍縮小量（cm）治療1d 治療2d 治療3d 治療4d乙組 /30例 3.15±1.11 4.21±1.05 6.41±1.21 7.36±1.33甲組 /30例 6.33±1.25 8.42±2.11 11.62±2.05 13.62±1.58 t 10.4190 9.7840 11.9877 16.6020 P 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001

2.2 比較甲乙兩組的治療效果

實(shí)施不同治療干預(yù)后，甲組的治療總有效率高于乙組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.4025，P=0.0114），見表2。

表2 比較甲乙兩組的治療效果[n(%)]

2.3 比較甲乙兩組的住院時(shí)間

實(shí)施不同治療干預(yù)后，甲組的住院時(shí)間少于乙組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=19.2598，P=0.0001），見表3。

續(xù)表1

表3 比較甲乙兩組的住院時(shí)間(±s，d)

表3 比較甲乙兩組的住院時(shí)間(±s，d)

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3 討論

對(duì)于腸梗阻來說，屬于外科比較常見的一種急腹癥，由于病因較多、發(fā)病較急、進(jìn)展較快，倘若處理不及時(shí)或者處理不當(dāng)，就可能致使非常嚴(yán)重后果出現(xiàn)，甚至?xí)＜盎颊叩纳踩＜毙阅c梗阻的病理生理變化主要為梗阻近端的腸管擴(kuò)張、壓力增加、腸內(nèi)容物滯留，而致使腸壁變薄、腸壁通透性增加、血液回流受阻、腸黏膜缺氧缺血、腸黏膜屏障被破壞、腸壞死穿孔、腸內(nèi)細(xì)菌移位、腸源性內(nèi)毒素血癥、休克等。所以，患者常出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀，如果可及時(shí)排出腸內(nèi)容物，使腸管壓力下降，就能緩解癥狀的同時(shí)，改善腸管微循環(huán)，這是急性腸梗阻患者胃腸減壓保守治療的關(guān)鍵點(diǎn)[3]。

臨床以往主要通過經(jīng)鼻胃管對(duì)患者做胃腸減壓處理，但是因鼻胃管比較短，其只能抽吸胃內(nèi)容物，來降低胃壓，對(duì)于低位梗阻產(chǎn)生的作用有限，且會(huì)提高胃食管反流發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，所以要尋找更安全、更有效的一種胃腸減壓治療方法。

有學(xué)者經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管對(duì)腸梗阻患者進(jìn)行保守治療，得到較良好的效果。也有學(xué)者在粘連性腸梗阻的保守治療中，證實(shí)：腸梗阻導(dǎo)管能夠快速對(duì)患者的腹痛、腹脹等進(jìn)行緩解，可有效的、安全的減壓，同時(shí)可通過留置腸梗阻導(dǎo)管時(shí)間來預(yù)測(cè)患者是否復(fù)發(fā)腸梗阻素。有學(xué)者在一項(xiàng)前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)：在經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管的置管中，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)或者在X線的直視下進(jìn)行插管，可提高管置管成功率。還有學(xué)者在腹部手術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻中，給予經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)治療效果較為顯著，可降低再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。還有學(xué)者在繼發(fā)性腸梗阻患者中（結(jié)腸癌導(dǎo)致的）給予經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)可快速緩解患者的腸梗阻，為結(jié)直腸癌手術(shù)營造有利的條件。

同鼻胃管比較來說，經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管的前端同腸管內(nèi)部形狀相融合，可重垂鉆頂，并且碰到腸壁后會(huì)彎曲，在小腸蠕動(dòng)、氣囊內(nèi)液體重力等作用下導(dǎo)管隨腸腔前行，氣囊間補(bǔ)氣孔可確保導(dǎo)管前端不對(duì)腸壁產(chǎn)生吸附，而多個(gè)吸引側(cè)孔可持續(xù)吸引梗阻近端的氣體、液體，導(dǎo)管逐漸移行到鄰近梗阻的回腸末端或者腸管上部，可徹底的、較大范圍的減壓，避免腸管絞窄、扭轉(zhuǎn)、壞死以及穿孔等[4]。

經(jīng)研究，總結(jié)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)主要是：①是在內(nèi)鏡下插入經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管，使操作難度降低，避免因操作失誤而導(dǎo)致腸道出血。②導(dǎo)管前端存在較多的側(cè)向引流孔，能有效引流腸道內(nèi)容物，進(jìn)而提高療效。③在重力、小腸蠕動(dòng)的作用下，導(dǎo)管前端球囊會(huì)隨腸道蠕動(dòng)而前行，促進(jìn)導(dǎo)管盡快移行到梗阻部位，對(duì)潴留消化液、氣體等進(jìn)行有效清除，使腸腔壓力迅速降低，緩解腸壁水腫，改善癥狀。

綜上所述，通過給予急性單純性腸梗阻者內(nèi)鏡下經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管治療，可顯著提高療效，有效胃腸減壓，快速改善癥狀，利于患者恢復(fù)。