體外循環(huán)和非體外循環(huán)下冠脈旁路移植術(shù)短期預(yù)后分析

李倩倩

（新疆維吾爾自治區(qū)第三人民醫(yī)院 心胸外科，新疆 烏魯木齊 830016）

0 引言

冠心病是一種致死率較高的疾病，冠脈旁路移植術(shù)是臨床治療冠心病的主要方法，既往該術(shù)法多在體外循環(huán)下實(shí)行，但術(shù)中患者心肺循環(huán)易因全身低體溫的影響而出現(xiàn)異常，進(jìn)而導(dǎo)致心腦、肝腎受到損傷，影響到患者的預(yù)后[1]。近年來，臨床嘗試在非體外循環(huán)下實(shí)行冠脈旁路移植術(shù)，以改善患者的短期預(yù)后。本文選擇擬行冠脈旁路移植術(shù)治療的98例冠心病患者，試對比在體外循環(huán)或非體外循環(huán)下行冠脈旁路移植術(shù)對患者短期預(yù)后造成的影響。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇新疆維吾爾自治區(qū)第三人民醫(yī)院2018年2月至2021年3月擬行冠脈旁路移植術(shù)治療的98例冠心病患者，以便利抽樣法分組，研究組49例，對照組49例。研究組男25例，女24例；年齡41～71歲，平均（56.76±7.24）歲；心功能分級：NYHA-Ⅱ級13例，NYHA-Ⅲ級19例，NYHA-Ⅳ級17例。對照組男28例，女21例；年齡42～70歲，平均（56.79±7.21）歲；心功能分級：NYHA-Ⅱ級20例，NYHA-Ⅲ級13例，NYHA-Ⅳ級16例。將平均年齡、男女例數(shù)、心功能分級等納入組間對比，P＞0.05，兩組之間可采取統(tǒng)計(jì)學(xué)對比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診[2]；②無冠脈旁路移植術(shù)禁忌證，無體外循環(huán)、非體外循環(huán)禁忌證；③近期無其他治療史；④患者身體狀況可耐受手術(shù)；⑤患者對研究內(nèi)容知情同意，且本研究得到醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他心血管疾病，如心肌梗死、頸動(dòng)脈斑塊等；②脾、肝、肺、腎等臟器功能不全；③合并有凝血功能障礙；④既往有心臟手術(shù)史；⑤有麻醉禁忌證。

1.2 方法

兩組均行氣管插管，給予全身麻醉，取仰臥體位，給予100U/kg的肝素，進(jìn)行全身半量肝素化處理。

對照組在體外循環(huán)下行冠脈旁路移植術(shù)：經(jīng)由右心房和主動(dòng)脈進(jìn)行插管操作，建立體外循環(huán)，將主動(dòng)脈阻斷并灌注心肌保護(hù)液與含血冷停搏液，向心包腔中置入冰屑，以降低局部溫度。待心臟停搏后，于冠脈端側(cè)吻合橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端與大隱靜脈橋近端，術(shù)中保持鼻咽處溫度為30℃上下，吻合完遠(yuǎn)端后開放主動(dòng)脈，使心臟恢復(fù)搏動(dòng)，隨后在主動(dòng)脈夾側(cè)壁吻合旁路近端。

研究組在非體外循環(huán)下行冠脈旁路移植術(shù)：給予肝素后為患者維持正常的血壓、心率和體溫，在胸骨正中取切口，將大隱靜脈游離。切開心包以使心臟充分顯露，觀察冠脈不同分支的狹窄程度和血管病變位置，酌情移植旁路血管、建立橋血管。對靶血管行心臟固定器固定，先吻合大隱靜脈，再吻合左回旋支與大隱靜脈、對角支與右冠脈后降支，最后吻合大隱靜脈與升主動(dòng)脈。術(shù)畢，止血，將心包縫合，留置引流管引流，關(guān)閉胸腔。

1.3 觀察指標(biāo)

組間對比如下指標(biāo)：①手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間；②術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；③手術(shù)前后的心肌酶譜指標(biāo)——肌酸激酶、肌酸激酶同工酶水平，其中肌酸激酶的正常參考范圍為18～198U/L，肌酸激酶同工酶的正常參考范圍為0～18U/L。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

數(shù)據(jù)處理均使用軟件SPSS 19.0，計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料表現(xiàn)形式分別為n(%)和（±s），檢驗(yàn)分別使用χ2和t值。若P值＜0.05，則組間對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間

研究組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間的對比（±s）

表1 手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間的對比（±s）

分組 手術(shù)時(shí)間（小時(shí)） 住院時(shí)間（日） ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間（小時(shí)）研究組（n=49） 3.48±0.55 7.01±0.65 6.99±0.64對照組（n=49） 5.25±1.37 13.85±1.38 11.01±1.59 t 8.393 31.388 16.418 P 0.001 0.001 0.001

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

研究組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的對比[n（%）]

2.3 手術(shù)前后的心肌酶譜水平

組間對比治療前的肌酸激酶、肌酸激酶同工酶水平，組間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后再次對比，兩組的心肌酶譜指標(biāo)均發(fā)生明顯變化，且研究組的肌酸激酶、肌酸激酶同工酶水平均低于對照組，組間對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 手術(shù)前后的心肌酶譜水平對比（±s）

表3 手術(shù)前后的心肌酶譜水平對比（±s）

分組 肌酸激酶（U/L） 肌酸激酶同工酶（U/L）術(shù)前 術(shù)后 t P 術(shù)前 術(shù)后 t P研究組（n=49） 225.24±70.23 77.32±32.13 13.407 0.001 68.23±13.19 16.78±3.24 26.516 0.001對照組（n=49） 225.75±70.56 130.86±45.23 7.925 0.001 68.66±13.54 24.99±5.86 20.720 0.001 t 0.036 6.755 - - 0.159 8.583 - -P 0.971 0.001 - - 0.874 0.001 - -

3 討論

既往冠心病患者采取的冠脈旁路移植術(shù)大多是在體外循環(huán)條件下進(jìn)行的，這種手術(shù)方式固然可以緩解冠心病的發(fā)展，改善患者的臨床癥狀，但體外循環(huán)下患者全身都處于低體溫狀態(tài)，其循環(huán)功能會(huì)受到影響，血液流動(dòng)處于非正常的生理狀態(tài)，容易導(dǎo)致多個(gè)器官受到損傷，心臟停搏液雖然可以在術(shù)中為心肌提供保護(hù)，但心臟長期缺血后再恢復(fù)血液灌注，容易導(dǎo)致缺血性損傷或再灌注損傷，患者在術(shù)后容易發(fā)生心律失常、急性腎損傷等并發(fā)癥[3-4]。對于這種情況，本文中研究組選擇在非體外循環(huán)下行冠脈旁路移植術(shù)，這種方案具有如下優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)中患者心臟不停跳，血液流動(dòng)處于正常的生理狀態(tài)，不易對其他臟器造成損傷；②不使用心臟停搏液，患者身體未處于低溫狀態(tài)，循環(huán)功能受到的影響更小，并且術(shù)中心肌具有足夠的血供，心肌不易發(fā)生缺血再灌注損傷，術(shù)后不易發(fā)生心律失常等并發(fā)癥，而體外循環(huán)需要使心臟停跳，會(huì)對心肌造成一定的損傷，患者術(shù)后更容易發(fā)生心功能不全；③手術(shù)時(shí)間更短，對身體功能影響更小，患者術(shù)后恢復(fù)更快[5]。而從結(jié)果可知，研究組其手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間均短于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，術(shù)后肌酸激酶和肌酸激酶同工酶水平低于對照組（P＜0.05），正可以證明在非體外循環(huán)下行冠脈旁路移植術(shù)對患者短期預(yù)后的顯著影響。將趙博[6]研究中觀察組患者短于對照組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間和術(shù)后低于對照組的肌酸激酶和肌酸激酶同工酶水平（P＜0.05）與本文中研究組相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行對比，均較為相近，可見本研究結(jié)果真實(shí)可靠。

綜上所述，與體外循環(huán)相比，非體外循環(huán)可以使冠脈旁路移植術(shù)獲得更好的治療效果，患者不僅術(shù)后恢復(fù)更快，并發(fā)癥更少，心肌功能也會(huì)得到顯著改善，短期預(yù)后更好。