瘢痕子宮足月妊娠產婦經陰道試產對母嬰結局的影響分析

林華玲

（廣東省珠海市香洲區人民醫院婦產科，廣東 珠海519000）

0 引言

近年來，剖宮產解決了各種原因如妊娠期嚴重合并癥等所致的孕婦分娩困難而帶來的安全性問題，已經作為一種安全且有效的分娩方式[1]。我國的剖宮產率仍高于世界平均水平，無手術指征的剖宮產率達到了9.3%。國家生育二胎政策的開放在一定程度上推動了婦女再次妊娠的意愿，剖宮產數量也相應有所增長。剖宮產切口瘢痕處妊娠 (cesarean scarpregnancy，CSP)是術后發生的一種特殊異位妊娠，再次妊娠是當前產科的難題，為威脅生命遠期并發癥之一，也是導致孕產婦難產的主要因素[2-3]。剖宮產術后瘢痕處肌層較為薄弱，到妊娠中晚孕期，可導致胎盤粘連或胎盤植入、難以控制的子宮大出血、子宮破裂等并發癥，傳統對瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式仍選用的是剖宮產，但有研究表明[4-5]，瘢痕子宮再次妊娠行陰道分娩同樣具有安全性、可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究組：1次剖宮產史；距上次剖宮產時間≥18個月；子宮瘢痕處于術后恢復中愈合良好；單胎頭位，經產前檢查良好；可接受陰道試產，并接簽署緊急情況剖宮產術知情同意書。納入標準：對陰道試產風險表知情，并簽署協議。排除標準：產前具有明顯的剖宮產指征；伴隨凝血功能障礙；子癇。知情同意，并在我院醫學倫理委員會批準下，將在我院（2018年11月至2019年11月時期）收治84例瘢痕子宮足月妊娠產婦經陰道試產為研究組，年齡27-36歲，平均（29.8±2.0）歲，孕周37.5-40.5周，平均孕周（38.5±0.5）周，體重56.1-85.5kg，平均（66.4±4.2）Kg。另選取正常足月妊娠產婦經陰道試產另84例為對照組，年齡23-36歲，平均（28.2±2.2）歲，孕周 37.5-40.5周，平均（38.5±0.5），體重 55.1-87.2kg，平均體重（67.2±3.5）Kg。一般資料，差異（P＞0.05）無意義。

1.2 方法

入組后對產婦進行嚴密監測產婦生命體征，全面且準確的產前評估，詳細了解產婦既往分娩狀況，利用軟產道、骨產道、瘢痕愈合狀況與臍帶、胎盤、羊水及胎兒的情況以弄清陰道分娩狀況。在擬陰道試產的整個過程中，從產婦臨產開始，

進行嚴格的全程胎心監護，密切留意其產程與胎心情況，并在此同時；若產婦宮口張開＞3cm的情況下，加強、研究組的產婦的生命體征的監測，可采取人工破膜的形式，并對產婦的子宮瘢痕處局部進行觀察，同時密切注意產婦羊水狀況。是否出現較為明顯的壓痛以及陰道流血情況發生，并在分娩過程中，告知其家屬產婦分娩時可能發生的情況。注意觀察，并時刻準備好母嬰搶救物品。尤其在分娩的第三產程中，有必要時需要行陰道助產。同時，做好床邊的緊急剖宮產的準備，在符合剖宮產指征時，及時給予麻醉并以剖宮產終止其妊娠狀態。對照組產婦常規產前檢查，分娩流程同研究組，要保障母嬰的安全。

1.3 評價標準

比較兩組產婦各產程時間、產后出血量、新生兒評分，母嬰結局。詳細記錄兩組產婦第一、二、三產程時間，產后出血率判定：產后24h內出血采取紗布稱重法計算，量超過500mL，即為產后出血。母嬰結局：主要包括兩項①產婦結局：陰道分娩（包括助產）、剖宮產分娩；②新生兒結局：窒息、窘迫、巨大兒，新生兒 Apgar 評分。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組產婦各產程時間、產后出血量、新生兒評分對比

研究組產婦第一、二產程時間與新生兒的Apgar評分相比，差異（P＞0.05）無統計學意義。研究組產婦的第三產程時間長于對照組，而產后出血量則多于對照組，差異（P＜0.05）有統計學意義。見表1。

表1 兩組產婦各產程時間、產后出血量、新生兒評分對比 （±s）

表1 兩組產婦各產程時間、產后出血量、新生兒評分對比 （±s）

組別 產程時間 產后出血量（mL） Apgar評分（分）一（h） 二（min） 三（min）研究組（84） 5.45±0.57 47.91±4.57 13.91±1.57 353.91±45.22 8.71±0.71對照組（84） 5.62±0.66 46.36±6.84 10.36±1.24 293.36±39.04 8.90±0.69 t 1.787 1.727 16.263 9.289 1.759 P 0.076 0.086 0.000 0.000 0.080

2.2 兩組產婦母嬰結局比較

兩組產婦的母嬰結局比較，差異（P＞0.05）無統計學意義。見表2。

表2 兩組產婦母嬰結局比較 [n, (%)]

3 討論

在2015第十二屆全國人大常委會第十八次會議初次審議《人口與計劃生育法修正案（草案）》并于2016施行在全國范圍內全面實施，即為二孩政策。此政策一出，從根本上改變了我國出生率不斷下滑、勞動力數量縮減以及人口老齡化趨勢，為我國的人口結構、社會發展、縮小男女性別比例失衡等奠定了扎實的基礎。但是由此引發出問題也較為明顯，尤其是對于我國醫療衛生事業沖擊力也非常明顯，致臨床上高齡孕產婦、瘢痕子宮孕產婦數量和比例均呈現逐年上升。研究指出[6-7]，瘢痕子宮產婦與非瘢痕子宮產婦對比，進行二次剖宮產會提高術中不良事件發生的風險及術后各種并發癥的出現，再次剖宮產時其手術時間、術中及術后出血量明顯較高，子宮破裂的發生率亦高。瘢痕子宮本身也是產科誘發的高危因素之一，考慮主要是由于剖宮產手術部位多選擇在孕婦子宮前壁的下段即子宮峽部，發生瘢痕處妊娠的風險也會隨之增加，引發了一系列連鎖型的反應[8]。可見，瘢痕子宮孕婦在進行再次剖宮產時出現高危妊娠的風險較高。因此瘢痕子宮孕婦再次行剖宮產術時，其術后不良事件的風險較高，如接受重復剖宮產手術會增加胎盤植入、子宮切除發生率，同時存活的新生兒生命力較陰道分娩的新生兒差[9-10]。隨著醫療技術水平不斷提高，在缺乏剖宮產指征的情況下，使得瘢痕子宮分娩方式的選擇性具有多樣性。研究報道[11-12]，孕婦子宮下段肌層連續性較差時，若選擇再次剖宮產術則會提高其出現子宮破裂的可能性。在符合試產的情況下，應密切檢測胎心、羊水，允許陰道分娩，有著一定可行性與安全性，既可以防止剖宮產術帶來的創傷與痛苦，亦可以明顯減輕行剖宮產術期間發生不良事件等的風險。本研究中，研究組產婦第一、二產程時間與新生兒的Apgar評分相比，差異（P＞0.05）差異無統計學意義。研究組產婦的第三產程時間長于對照組，而產后出血量則多于對照組，差異（P＜0.05）有統計學意義。兩組產婦的母嬰結局比較，差異（P＞0.05）差異無統計學意義。

綜上所述，在瘢痕子宮足月妊娠產婦經陰道試產中，第三產程較正常足月妊娠產婦較長，產后出血量稍大，但并不影響母嬰結局。因此應對瘢痕子宮產婦進行準確分娩前評估，如不是絕對的剖宮產指征，大部分可以采用陰道分娩。