一期后路椎弓根螺釘聯合椎體成形治療胸腰椎孤立性漿細胞瘤的臨床研究

梁宇，周豎平，劉劍偉

（廣西南寧市第二人民醫院，廣西 南寧 530031）

0 引言

漿細胞瘤是原發性惡性腫瘤，來源于單克隆漿細胞異常增殖，主要分為三種類型，包括多發性骨髓瘤、孤立性漿細胞瘤及髓外漿細胞瘤[1]。WHO把孤立性漿細胞瘤稱為骨孤立性漿細胞瘤（solitary plasmacytoma of bone，SPB），是發病率不高的原發腫瘤，男女發病率分別為0.191/10萬、0.090/10萬[2]，主要浸潤全身骨骼系統，脊柱為最常見受累部位。隨著醫學科技的進步，目前多主張手術聯合局部放療的治療模式。但手術切除腫瘤病變創傷大，出血多，手術時間長。該研究回顧性分析了2013年8月至2020年7月南寧市第二人民醫院脊柱外科行一期后路椎弓根螺釘聯合椎體成形治療的18例胸腰椎孤立性漿細胞瘤患者的臨床結果，現將結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

術前給每個患者行骨髓穿刺活檢，結果顯示為漿細胞骨髓瘤，全身骨掃描結果未見多發病灶，M蛋白陰性。男性11例，女性7例，Frankel分級B級2例，C級5例，D級11例，年齡 35-67 歲（55±6.1）歲。發病部位胸椎 11 例（Th4、7、8各1 例，Th10、12各 2例，Th115 例 ），腰椎 7例（L22 例，L1、3各 3 例，L41例）。

1.2 手術方法

麻醉后俯臥位，取胸腰椎后正中切口，椎旁切開、暴露。選取病椎上下兩個椎體置入椎弓根螺釘各兩枚。切除病椎棘突及椎板，椎管擴大減壓，徹底松解椎管及神經根管及側隱窩。選取合適進針點，先行向椎體內開路后放置標志釘，術中C臂透視標志釘，位置在椎弓根正中后放入穿刺針、擴張套管以及工作套管，前端到達椎體后緣皮質前方約2.0mm處完成工作通道的建立。配制骨水泥，當粘性變成牙膏狀時注入（大約5-10mL），注入過程中使用C臂觀察骨水泥有無滲漏。上連接棒，安裝橫向連接器，放入引流管，沖洗、關閉切口。

1.3 手術后治療

生命監測至少1天，48-72h拔除引流管，常規應用抗生素2d，加強脫水治療，神經營養藥物促進神經功能恢復，拔除引流管后，穿上胸腰支具以便活動。切口愈合后放療。復查正側位片，采用VAS、JOA評分（術后2周、3個月、6個月）、Frankel分級（6個月后）了解術后恢復情況。

1.4 統計方法

應用SPSS 26.0統計軟件，以均數±標準差表示，手前術后比較使用卡方檢驗；檢驗水準α=0.05。

2 結果

手術操作時間 80-110min（98.4±10.4）min，出血 60-110mL（75±8.8）mL。一名患者手術后傷口愈合不良，二次清創后愈合。術后所有患者均未出現神經損傷增加。18例患者均獲得隨訪，隨訪時間6-71月（50±7）月，Frankel分級 B級患者恢復至 D 級，C 級患者恢復至 E級，11例D級患者有8例恢復至E級，3例仍為D級。VAS、JOA評分較術前改善明顯，差異有統計學意義。椎體高度未見明顯丟失。所有患者術后均行輔助放療。1例患者于術后30個月進展為多發性骨髓瘤，術后41個月死于器官衰竭。隨訪期間未見內固定物松動、斷裂（見圖1）。

表1 患者術前、后 VAS 評分、JOA 評分比較 （±s，n=18）

表1 患者術前、后 VAS 評分、JOA 評分比較 （±s，n=18）

術前 術后2周 術后1個月 術后3個月 術后6個月 P值VAS 評分 7.22±1.39 3.44±1.42 1.01±0.83 0.68±0.80 0.31±0.50 0.000 JOA 評分 12.11±2.74 22.11±2.27 24.61±2.15 26.12±1.32 28.56±1.14 0.000

圖1

3 討論

3.1 孤立性漿細胞瘤的放射治療

放射治療的適應證：(1)不能耐受手術者；(2)輕度、緩慢進展性神經損害癥狀者。孤立性漿細胞瘤放療敏感度很高，可起到止痛、促進病灶鈣化等作用，并可預防病理性骨折。10～15次劑量為3000cGy 的放射治療可獲得非常好的療效[3-4]。但是，單獨放療或術前放療會顯著增加SPB進展為MM的發生率，其可能高達40%～50%，尤其是有神經受累癥狀的患者，放療會進一步破壞椎體骨骼，使椎體塌陷，加重神經損傷[5]。不利于脊柱穩定及神經損傷的恢復。

3.2 孤立性漿細胞瘤的化學治療

輔助化療作用有多大尚無有力的證據。Aviles等[6]進行了一項隨機對照試驗，據信在SPB放療后美法侖和潑尼松治療是有效的，化療法可延緩SPB向MM的發展同時，可以提高局部控制率，但是測試的樣本量很小，結論的可靠性有待研究。Tsang等[7]的研究認為化療對患者無受益，更額外導致繼發性白血病、耐藥等并發癥，因此輔助化療的療效還需進一步研究。

3.3 孤立性漿細胞瘤的外科治療

外科治療不是為了治愈疾病，而是緩解癥狀并改善生活質量，手術可以減輕脊髓與神經根壓迫，緩解疼痛，并重建骨骼的連續性和脊柱的穩定性[8-9]。外科治療是處理孤立性漿細胞瘤引起的病理性骨折、截癱最有效的方法[10]。手術治療的適應證為：(1)脊柱壓縮骨折，脊柱不穩；(2)神經功能缺損（尤其是嚴重損害和快速進展的神經功能缺損）；（3）放療無效[11]。手術可以減輕脊髓和神經的壓迫，消除腫瘤病變，并恢復脊柱穩定性。因此符合有手術指征的患者應進行早期手術。可使用SINS評分判斷脊柱穩定性，結合神經受壓情況，可選擇行前路減壓植骨內固定術、后路減壓植骨內固定術、前后路聯合手術技術，但手術出血量較大，時間長，創傷較大。本研究創新性使用椎弓根螺釘聯合椎體成形術。椎體成形術可明顯緩解約80%對鎮痛藥無效的嚴重疼痛患者的癥狀[12]，并可以對椎體前中柱起到固定的作用，起到了前路椎體次全切除內固定的作用，創傷、出血量、手術時間大大減少。后路減壓內固定可以解除壓迫癥狀和重建脊柱的穩定性。本研究將常規手術與微創手術結合，最大限度地發揮二者的優勢，減少術中出血量及合并癥的發生，對患者生活質量的提高起到明顯的作用。本次研究病椎行椎體成形術后常規性局部放療，18例患者僅有1例進展為多發骨髓瘤。

綜上所述，本研究所采用術式治療能夠迅速解除疼痛，恢復脊柱穩定性，促進神經損傷恢復，使患者早期功能鍛煉，患者術后指標改善明顯，具有創傷小，療效好，因此后路椎弓根螺釘聯合椎體成形治療胸腰椎孤立性漿細胞瘤患者是一種安全有效的治療方法。但本研究樣本量少，隨訪時間有限，今后將增加樣本量，進一步研究其臨床療效。椎體成形聯合局部放療能否減低進展為多發骨髓瘤的幾率，仍需要進一步研究。