藥品零加成背景下縣級(jí)醫(yī)院績(jī)效改革存在的問題及對(duì)策

楊朝萍

[摘 要]在藥品零加成政策實(shí)施背景下，縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)也因此發(fā)生了相應(yīng)的轉(zhuǎn)變，逐漸向公益性發(fā)展目標(biāo)靠攏，這就使得縣級(jí)醫(yī)院對(duì)績(jī)效進(jìn)行改革。縣級(jí)醫(yī)院原先實(shí)施的收減支分配制度，主要是為了在更大程度上提升醫(yī)院收入與效益，這與公益性發(fā)展目標(biāo)背道而馳。對(duì)于目前醫(yī)改政策實(shí)施與現(xiàn)實(shí)之間存在的問題，主要是因?yàn)樗幤妨慵映珊蠼档土酸t(yī)院收入而政府相應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)助投入又不足，同時(shí)在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格方面沒有將醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值以及學(xué)識(shí)技能充分體現(xiàn)出來。因此，在縣級(jí)醫(yī)院績(jī)效改革工作中，應(yīng)該對(duì)醫(yī)院收入與公益性目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的聯(lián)系進(jìn)行明確，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益之間的統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與個(gè)人的協(xié)同發(fā)展，從而滿足公益性要求。文章基于藥品零加成背景下，對(duì)目前縣級(jí)醫(yī)院績(jī)效改革中存在的問題進(jìn)行深入分析，并結(jié)合實(shí)際情況提出一些有效的解決措施，希望能為相關(guān)人員提供合理的參考依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]藥品零加成;縣級(jí)醫(yī)院;績(jī)效改革

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2021.27.059

如今，藥品零加成政策實(shí)現(xiàn)了全面的推廣與實(shí)施，在醫(yī)院涉及的醫(yī)療收入中，藥品收入所占據(jù)的比例逐漸降低。為了將國家醫(yī)改相關(guān)文件精神貫徹落實(shí)，進(jìn)一步降低藥品所占比例，優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)，各地縣級(jí)醫(yī)院逐漸加強(qiáng)對(duì)績(jī)效的改革工作，建立健全完善的績(jī)效考核體系，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)工作人員的積極性與主動(dòng)性，從而促進(jìn)醫(yī)院公益性發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。但是，因?yàn)槭艿礁鞣矫嬉蛩氐挠绊懀瑢?dǎo)致目前在縣級(jí)醫(yī)院績(jī)效改革中還存在著非常多的問題，需要進(jìn)一步加強(qiáng)相應(yīng)的研究工作，并采取有效的措施進(jìn)行解決，從而為績(jī)效管理提供有效的改革路徑。

1 縣級(jí)公立醫(yī)院藥品零加成政策的實(shí)施效果

對(duì)于藥品零加成而言，主要指的是我國政府部門對(duì)藥品流通環(huán)節(jié)和價(jià)格做出了相應(yīng)的規(guī)定，通過采取措施對(duì)藥品流通進(jìn)行約束，來降低藥品加成利潤，以最開始的進(jìn)價(jià)對(duì)藥品進(jìn)行銷售，最終目的是減少患者的醫(yī)療費(fèi)用。但是，結(jié)合相關(guān)的調(diào)查數(shù)據(jù)可以了解到，在藥品零加成政策實(shí)施之后，患者所花費(fèi)的藥品費(fèi)用并沒有明顯降低。對(duì)目前縣級(jí)公立醫(yī)院改革情況進(jìn)行分析，在藥品零加成背景下，患者最終的藥品費(fèi)用與以往相比有所減少，但是，這主要是因?yàn)閷?duì)于藥品的價(jià)格進(jìn)行了調(diào)整，并不是因?yàn)槭艿剿幤窋?shù)量的影響。同時(shí)，結(jié)合對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果分析，在醫(yī)療服務(wù)過程中，仍然存在亂檢查或者大處方等不規(guī)范問題，甚至存在部分縣級(jí)公立醫(yī)院，私下仍然會(huì)有藥品供應(yīng)商給予開單提成的現(xiàn)象。由此可以看出，基于藥品零加成政策實(shí)施環(huán)境下，患者醫(yī)療費(fèi)用并沒有得到實(shí)質(zhì)性的降低，甚至在一定程度上增加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。結(jié)合政策實(shí)施目標(biāo)與最終的實(shí)施結(jié)果進(jìn)行分析可以了解到，通過實(shí)施藥品零加成政策，并沒有從根本上解決患者“看病貴”的問題，無法滿足醫(yī)院本身的公益性發(fā)展要求。

2 縣級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效改革中存在的問題

結(jié)合目前的實(shí)際情況來看，在縣級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效管理過程中，改革的成效還達(dá)不到國家醫(yī)改政策所期望實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)要求。如果是站在國家醫(yī)改政策的角度上進(jìn)行分析，以藥品零加成取代以往的藥品加成政策之后，降低藥品費(fèi)用，減少了患者所支付的醫(yī)療費(fèi)用金額，減輕了患者的看病負(fù)擔(dān)，從而促進(jìn)公立醫(yī)院公益性目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。但是，縣級(jí)公立醫(yī)院雖然將公益性作為主要的發(fā)展目標(biāo)，但醫(yī)務(wù)人員在高強(qiáng)度、高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)崗位工作下要正常生活、養(yǎng)家糊口。在藥品零加成背景下國家的醫(yī)改配套政策不能及時(shí)出臺(tái)的情況下，不加大財(cái)政投入力度的情況下，要想有效提升醫(yī)務(wù)人員積極性和主動(dòng)性，徹底解決亂檢查、大處方、過度醫(yī)療的現(xiàn)象，徹底解決群眾看病難、看病貴是較難實(shí)現(xiàn)的。

2.1 財(cái)政直接投入縣級(jí)公立醫(yī)院發(fā)展的資金較少，特別是沿海發(fā)達(dá)地區(qū)與中西部地區(qū)財(cái)政投入極不平衡

在取消藥品加成之后，如果政府部門不能加強(qiáng)財(cái)政方面的投入，將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院實(shí)際收入大幅降低，甚至?xí)霈F(xiàn)入不敷出的現(xiàn)象。很多縣級(jí)公立醫(yī)院為了有效緩解資金矛盾，進(jìn)一步提升患者的就診數(shù)量，加大了醫(yī)院舉債發(fā)展力度，拓展醫(yī)院規(guī)模，采購先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，財(cái)務(wù)負(fù)債率逐年攀升，醫(yī)院負(fù)債嚴(yán)重的問題逐漸顯現(xiàn)。正是因?yàn)楦鞣矫尜Y源的投入，導(dǎo)致醫(yī)院重復(fù)建設(shè)、資源浪費(fèi)、無序競(jìng)爭(zhēng)的嚴(yán)重問題。結(jié)合目前的實(shí)際情況來看，由于地方財(cái)政收入不均衡，中西部縣級(jí)公立醫(yī)院有的年財(cái)政投入占年業(yè)務(wù)收入的2%都不到，甚至更低;而沿海發(fā)達(dá)地區(qū)年財(cái)政投入占年業(yè)務(wù)收入的50%左右，甚至更高。大部分中西部縣級(jí)公立醫(yī)院開始采取更多的措施來提升自身收入，從而彌補(bǔ)藥品零加成導(dǎo)致的收入降低，致使醫(yī)院的公益性就難得以體現(xiàn)。

2.2 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格無法充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值

通常情況下，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的基準(zhǔn)價(jià)格是不固定的，是由國家或者是地方政府物價(jià)部門根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況進(jìn)行調(diào)節(jié)與控制。在藥品零加成政策實(shí)施之后，雖然部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)控權(quán)限進(jìn)行了下放，但是對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的頻率比較低，同時(shí)幅度也相對(duì)較小，目前在縣級(jí)公立醫(yī)院還沒有制定出完善的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制。同時(shí)，對(duì)于不同級(jí)別的公立醫(yī)院而言，往往在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格方面不會(huì)出現(xiàn)太大的差異，這就導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)節(jié)作用得不到充分發(fā)揮，從而無法實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的有效分流，導(dǎo)致縣級(jí)公立醫(yī)院各項(xiàng)資源形成了一定的浪費(fèi)，并且很多醫(yī)療設(shè)備沒有得到有效使用。從勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值角度進(jìn)行分析，醫(yī)務(wù)人員付出自身技能沒有獲取到相應(yīng)的價(jià)值補(bǔ)償，在通常情況下，醫(yī)務(wù)人員面臨的工作壓力和工作強(qiáng)度都較大時(shí)，如不能獲取到相應(yīng)的報(bào)酬，將會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員積極性與熱情帶來一定的負(fù)面影響。所以，患者在看病過程中，經(jīng)常會(huì)引導(dǎo)患者選擇一些價(jià)格比較貴的藥品或者耗材，通過這種方式來獲取相應(yīng)的回扣，從而來增加自己的實(shí)際收入。正是因?yàn)檫@種現(xiàn)象的存在，影響了醫(yī)務(wù)人員白衣天使的形象，滋生了腐敗的同時(shí)也違背了醫(yī)院公益性發(fā)展目標(biāo)。

2.3 醫(yī)務(wù)人員技能水平有待提升

對(duì)于縣級(jí)公立醫(yī)院而言，因?yàn)槭艿降赜颉①Y金、設(shè)備以及發(fā)展平臺(tái)等各方面因素的限制，往往很難引進(jìn)和留住一些高層次、緊缺專業(yè)的醫(yī)療人才，所以，在縣級(jí)公立醫(yī)院中，低層次的醫(yī)務(wù)人員占據(jù)比較大的比重，一般患者在治療時(shí)，只能提供一些常規(guī)性的治療方案和手段，在疑難雜癥、危急重癥的治療上還欠缺相關(guān)的醫(yī)療人才、設(shè)備、技術(shù)和藥品。在現(xiàn)行績(jī)效改革制度的實(shí)施背景下，應(yīng)充分考慮縣級(jí)醫(yī)務(wù)人員綜合利益，調(diào)動(dòng)其積極性和主動(dòng)性，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)學(xué)習(xí)能力，不斷提升業(yè)務(wù)技能水平，從而在一定程度上保障醫(yī)療行為公益性。