跟骨鎖定鋼板內固定術治療跟骨骨折的臨床療效

鄭澤鋅

人體跟骨結構復雜、形態特殊，若受外力作用，其內部易出現壓縮性骨折，不僅導致跟距關節面塌陷，甚至合并其他骨折，導致足部皮膚壞死[1]。以往采用的保守治療方式，易遺留并發癥，如創傷性關節炎等，因此近年臨床多采用手術治療跟骨骨折，鋼板螺釘內固定、切開復位為跟骨骨折治療的主要方式，根據不同內固定，可將其分普通鋼板、解剖鎖定鋼板。雖已有報告證實解剖鎖定鋼板治療跟骨骨折的療效理想[2]，但仍有部分學者對普通鋼板和解剖鎖定鋼板兩者的治療效果存在爭議。現納入醫院2019年1月—2020年3月收治的120例跟骨骨折患者，對120例患者進行分組論述，觀察組接受跟骨鎖定鋼板內固定術治療，對照組接受普通鋼板內固定術治療，現將研究結果報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

回顧分析醫院2019年1月—2020年3月收治的跟骨骨折患者120例，按治療方式分為兩組，各60例。入選標準：（1）各患者均接受CT、X線片等檢查得到確診；（2）均為閉合性骨折；（3）均滿足手術指征；（4）病歷資料齊全。排除標準：（1）開放性骨折者；（2）因智力、精神等因素無法配合此次治療或無法溝通交流者；（3）中途轉其他方式治療者。對照組：致傷原因：42例高處墜落，12例交通事故，6例摔倒，Sanders分型：Ⅳ型23例，Ⅲ型21例，Ⅱ型16例，年齡21～47歲，平均為（35.21±1.21）歲，女性23例，男性37例；觀察組：致傷原因：41例高處墜落，13例交通事故，6例摔倒，Sanders分型：Ⅳ型24例，Ⅲ型20例，Ⅱ型16例，年齡20～48歲，平均為（35.62±1.24）歲，女性24例，男性36例。基本資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

腰硬聯合麻醉，健側臥位或平臥位，常規消毒鋪巾，扎氣囊止血帶。在跟骨外側做L型切口，用2.0 mm克氏針（2～3根）鉆入距骨、折彎；將腓骨肌支持帶切開，暴露跟骨外側壁、跟骰關節面、距下關節面，把跟骨外側骨折翻開，并將骨片翹起。塌陷關節面用骨膜剝離器撬起，確保關節面恢復平整，用克氏針臨時固定骨折。針對明顯骨缺損者，取同種異體人工骨或自體髂骨塊填充，跟骨外側壁用嵌打器擠壓，糾正跟骨，讓外側壁恢復平整。術中C型臂透視檢查，確保跟骨復位良好后，選擇合適大小的鎖定鋼板（觀察組）或普通鋼板（對照組），用螺釘固定。在 外側壁、跟骨結節、載距突較完整骨折塊上固定接骨板。C型臂透視協助下，確認接骨板大小、螺釘長度合適，縫合切口，常規引流。術后常規加壓包扎，置入引流，24～48 h拔出引流，術后3 d實施鎮痛干預。

1.3 指標判定

根據美國足踝骨科協會之足踝臨床評分系統判定療效，包含疼痛、功能、對線等方面，差：評分≤69分，一般：70～79分，好：80～89分，很好：90～100分。

記錄住院時間、骨折愈合時間、并發癥發生狀況，如螺釘松動、骨折關節面移位、切口感染等。

各患者均接受3個月隨訪，術前、術后均接受X線檢查，記錄Gissane角、Bohler角。

1.4 統計學方法

計數資料如治療療效、并發癥總發生率用（n，%）表示，采用χ2檢驗，計量資料如Gissane角、Bohler角、住院時間、骨折愈合時間用（±s），采用t檢驗，輸入到統計學軟件（SPSS 22.0版本）中，若P＜0.05，則差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療療效

觀察組很好率85.00%高于對照組55.00%，好8.33%、差3.33%低于對照組21.67%、16.67%，（P＜0.05），一般率3.33%跟對照組6.67%比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 比較治療療效 [例（%）]

2.2 并發癥

觀察組并發癥總發生率3.33%低于對照組18.33%（P＜0.05），見表2。

表2 比較并發癥 [例（%）]

2.3 Gissane角、Bohler角

治療前，Gissane角、Bohler角組間數據差異無統計學意義（P＞0.05），治療后，Gissane角、Bohler角高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 比較Gissane角、Bohler角（°， ±s）

表3 比較Gissane角、Bohler角（°， ±s）

組別 例數 治療前 治療后Gissane角 Bohler角 Gissane角 Bohler角觀察組 608．21±1．21102．21±11．02131．21±6．3228．65±3．21對照組 608．22±1．23102．23±11．01121．02±6．3523．05±3．25 t值 - 0．04480．00998．81029．4959 P值 - 0．96430．99210．00010．0001

2.4 住院時間、骨折愈合時間

觀察組住院時間、骨折愈合時間低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 比較住院時間、骨折愈合時間（d， ±s）

表4 比較住院時間、骨折愈合時間（d， ±s）

組別 例數 住院時間 骨折愈合時間觀察組 6017．21±1．2172．35±1．24對照組 6021．32±1．3293．58±2．35 t值 - 17．778761．8899 P值 - 0．00010．0001

3 討論

人體最大的跗骨則為跟骨，大約承受人體體質量的50%[3]，指薄層皮質骨包繞松質骨組成長方形構成，具有不規則性。臨床針對跟骨骨折，可采用保守治療、手術治療兩種方式。跟骨骨折患者中，大約有75%的患者均為關節內骨折[4-5]，因此治療時也需確保骨折復位、內固定穩定、早期功能鍛煉。但給予非手術治療，很難滿足以上要求，甚至會導致跟骨愈合畸形、跟腓撞擊、距下關節炎、創傷性扁平足等[6]，其生活質量受到嚴重影響。現臨床手術治療主要采用切開復位內固定術，可恢復跟骨Bohler角、跟骨寬度和長度、高度等。

現治療跟骨骨折采用的切開復位鋼板螺釘內固定方式主要包含普通鋼板和鎖定鋼板兩個類型，但目前對此兩種內固定方式治療療效暫無明確定論。手術治療跟骨骨折應盡量保留骨折部位血液循環，強調內固定的穩定性，讓骨折復位良好，斷端穩定[7-8]。而普通鋼板的穩定性，依賴骨面與鋼板兩者間的摩擦力，此摩擦力則需將鋼板緊壓在骨面上，并將螺釘擰緊，跟骨為松質骨，螺釘與骨間把持力有限，因此普通鋼板的固定穩定性不強，保持跟骨外形的難度較大。本研究結果也顯示，觀察組的整體療效較對照組優，其很好率（85.00%）顯著高于對照組（55.00%），數據差異具有統計學意義（P＜0.05）。比較Gissane角、Bohler角，治療前組間數據差異無統計學意義（P＞0.05），治療后，觀察組Gissane角、Bohler角高于對照組（P＜0.05），對照組療效、術后Gissane角、Bohler角恢復也不及采用鎖定鋼板固定的觀察組。鎖定鋼板則具備內支架與普通鋼板兩者功效，固定穩定性依賴于螺釘直接進入鋼板的鎖定機制，適用于跟骰關節面復位、跟骨骨折距下關節面。觀察組并發癥總發生率3.33%低于對照組18.33%（P＜0.05）。鋼板與鎖定螺釘間持平[9-10]，很好的緩解縫合刨面的張力，降低切口并發癥。此外，鎖定螺釘存在成角穩定性優勢，縱向壓力壓迫時，不易丟失復位效果，且力量經骨傳至鋼板[11-12]，對鋼板下血液供應有保護效果，支撐效果比普通鋼板更優。筆者認為在實施手術時需注意鎖定鋼板進行內固定術時，在跟骨外側靠向跟腱和足底緣部位做L型切口。有學者認為[13-14]，跟骨內側與展肌間存在肌腱、神經、血管，且次面骨膜動脈網分支較多，血管進入到骨中，因此，在實施跟骨手術時，入路方式宜為外側，切口靠近紅白色皮膚交界部位，盡量保留皮緣部位血運。并需確保切口一刀至跟骨，轉折位置為弧形，避免出現直角弧度，弧度需圓滑。暴露骨折過程中，需緊貼骨膜做銳性剝離，禁用電刀，以確保手術順利進行。

綜上所述，臨床治療跟骨骨折采用跟骨鎖定鋼板內固定術，此方式安全高效，且患者術后功能恢復效果和恢復速度更好、更快。