醫(yī)院病案信息管理中存在的問題及對(duì)策

劉麗萍 廖南南 鄒萍

在醫(yī)院病案信息管理的過程中，如果發(fā)現(xiàn)問題的話，這時(shí)需要采取有效的方法，及時(shí)的進(jìn)行解決。其中可采取以下方法，將某年某月入院的110例患者設(shè)為對(duì)照組，來對(duì)病案實(shí)施常規(guī)的信息管理制度，將某年某月入院的110例患者選為觀察組，來對(duì)病案實(shí)施新的信息管理制度。將兩組患者問題的發(fā)生率和患者對(duì)本院醫(yī)療的滿意程度作為主要內(nèi)容，并總結(jié)患者問題發(fā)生率，一定程度上能得出觀察組患者對(duì)醫(yī)療和護(hù)理的滿意度，并與對(duì)照組患者相比，這在統(tǒng)計(jì)學(xué)上能起重要的作用。所以在以后到醫(yī)院病案在信息管理的過程中，如果存在各種問題，必須要采取針對(duì)性措施，加強(qiáng)新的信息管理制度的運(yùn)用，使其獲得良好的成果。所以醫(yī)院一定要意識(shí)到病案信息管理工作重要性，并給予高度重視，因?yàn)椴“感畔⒐芾碇苯雨P(guān)系到醫(yī)院的管理的效果和管理工作的水平，這直接影響到患者滿意的程度。而且病案還是一項(xiàng)具有法律效益的重要文本，從醫(yī)院的角度上來看，需保管和愛護(hù)好，不能隨意進(jìn)行更改等。但是在實(shí)際工作過程中，有的醫(yī)護(hù)人員還沒有意識(shí)到病案管理的重要性，不夠重視病案的質(zhì)量，針對(duì)這種情況，在其記錄上，很容易發(fā)生不完整的現(xiàn)象?；诖耍枰Y(jié)合存在的問題，針對(duì)病案信息，加大力度進(jìn)行管理，并采取有效的管理方法，促使醫(yī)院病案信息管理工作順利開展，為病案的完整性提供重要保障。

1 醫(yī)院病案管理中存在的問題

1.1 醫(yī)務(wù)人員責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)

在醫(yī)院的內(nèi)部，病案這種文本是具有法律效益的，但是未頒發(fā)規(guī)范和條例的前期，我國(guó)未出現(xiàn)病案應(yīng)用法律的問題，對(duì)其缺少足夠的重視。對(duì)于有的醫(yī)護(hù)人員來說，還沒有充分了解病案，使得對(duì)病案質(zhì)量重視程度不夠，這種情況，內(nèi)容等方面很容易出現(xiàn)不完整和不全面的現(xiàn)象，如果醫(yī)療一旦發(fā)生了糾紛，那么直接關(guān)系到病案的價(jià)值[1]。而且有的醫(yī)務(wù)人員針對(duì)病例工作，在實(shí)際執(zhí)行的過程中，沒有符合病案的相關(guān)要求，在病案的完整和真實(shí)等方面，還具有一定區(qū)別，這從某種程度上來看，直接關(guān)系到病案的質(zhì)量[2]。

1.2 病案遺失現(xiàn)象發(fā)生

有些醫(yī)生針對(duì)患者的資料，需要借閱時(shí)，將此借閱交給實(shí)習(xí)生或者是進(jìn)修醫(yī)生來進(jìn)行，讓他們?nèi)n案室進(jìn)行借用，使得實(shí)習(xí)生和進(jìn)修醫(yī)生發(fā)生了互相傳閱的現(xiàn)象，而且在調(diào)動(dòng)之后，在病案歸還等方面，未做到歸還及時(shí)化，最重要的一點(diǎn)就是，在醫(yī)護(hù)人員不注意的情況下，有的患者拿走了病案，還有的患者將其病案進(jìn)行復(fù)印，沒有及時(shí)歸還，進(jìn)而使得病案發(fā)生了丟失現(xiàn)象，一定的程度上，給臨床病案管理帶來了難度[3]。

1.3 病案管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不高

在本院的病例數(shù)量不斷增加下，病案管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)存在一定的問題，對(duì)于病案管理人員來說，只能落實(shí)好日常的工作，從病案管理人員的角度上來看，由于平常工作任務(wù)比較多，只能應(yīng)付并做好日常的工作，但是對(duì)病案管理開發(fā)和利用認(rèn)識(shí)程度不夠，沒有意識(shí)到其重要性[4]。當(dāng)前，有的醫(yī)院病案管理人員缺少一定專業(yè)性，有的工作人員改行來步入此崗位的，在護(hù)理等方面，雖然具有經(jīng)驗(yàn)，但是針對(duì)病案管理，缺少切實(shí)可行的管理方案，這直接影響臨床病案管理工作的提高，不利于此管理工作更好地發(fā)展[5]。

1.4 管理不夠規(guī)范

對(duì)于有的醫(yī)院來說，在實(shí)際經(jīng)營(yíng)的過程中，比較注重盈利，基于此，在醫(yī)療水平上，會(huì)加大建設(shè)力度，進(jìn)而促使醫(yī)院更好地發(fā)展。進(jìn)而，在病案檔案管理上缺少足夠的重視，針對(duì)這種情況，將醫(yī)療作為參考資料，往往將病案的價(jià)值忽略了。需要清楚在醫(yī)院檔案中涉及各方面的資料，如財(cái)務(wù)資料和人事資料以及病例資料等等，一些醫(yī)院在檔案方面，其管理上，不夠規(guī)范化，這種情況會(huì)使得醫(yī)院信息共享效率降低化?？梢钥闯鲠t(yī)院在病案檔案管理上，缺少足夠的認(rèn)識(shí)，其投入力度不夠，難以將病案檔案價(jià)值充分發(fā)揮出來，這對(duì)于管理發(fā)展會(huì)起到阻礙的作用。

1.5 編號(hào)存在問題

在醫(yī)院中，對(duì)于病案管理人員來說，如果忽略了這項(xiàng)工作，針對(duì)入院患者編號(hào)，很容易發(fā)生混亂的現(xiàn)象，很有可能發(fā)生這種情況，一個(gè)患者多個(gè)編號(hào)，或者是分別存放同一患者的病案，這從某種程度上來看，直接影響到住院患者的病情，不利于提高臨床科研教學(xué)工作的水平[6]。

2 病案管理的重要性

2.1 有利于解決醫(yī)療糾紛

如果醫(yī)院發(fā)生了醫(yī)療糾紛，在其法律效應(yīng)構(gòu)成上，只有病案所記載的內(nèi)容，而且從法院的角度上來看，也只有對(duì)病案內(nèi)容認(rèn)證，并將其作為主要的依據(jù)。基于此，在醫(yī)療糾紛中，病案作為最重要的鑒定文書，針對(duì)醫(yī)護(hù)人員的權(quán)益，為了使其受到保護(hù)，通常情況下，司法人員在調(diào)查病案的過程中，主要將真實(shí)事跡作為主要的依據(jù)，這在法律上，也是唯一有效的文案。

2.2 有助于醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施

在現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展中，最重要的工具就是醫(yī)療保險(xiǎn)的建立。目前，我國(guó)在繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的過程中，首要的步驟就是對(duì)醫(yī)院內(nèi)的繳費(fèi)清單展開相應(yīng)的檢查，由此可以看出在保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中病案的重要性。而在重點(diǎn)檢查所使用的貴重藥品時(shí)，還需要相關(guān)的診斷書，如病例復(fù)印件、檢查報(bào)告證件、CT檢查等等。

2.3 有助于法律監(jiān)督和保障

患者在發(fā)生疾病的過程中，對(duì)于病案來說，作為記錄的主要文書，其中醫(yī)療病史和科學(xué)研究證據(jù)作為包括的內(nèi)容，如果發(fā)生了醫(yī)療糾紛，也是以事實(shí)為準(zhǔn)的病案，在醫(yī)療糾紛和判定法律責(zé)任等方面作為有效的文件，還可提供各方面的信息，如刑事傷害案件被害人和工傷案件的傷殘鑒定，這從當(dāng)事人的角度上來看，能將有效的合法權(quán)益證明提供。

2.4 有助于提高醫(yī)療技術(shù)和科研

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和醫(yī)療科研中，病案作為重要的法定文件，通過完整化病案，能將準(zhǔn)確化醫(yī)療信息為臨床醫(yī)生提供，進(jìn)而提高醫(yī)療的水平，這在臨床治療等方面能起著重要的作用。病案在科研的作用主要就是來回顧性分析以往發(fā)生的病例，進(jìn)而來總結(jié)疾病發(fā)生原因，從某種程度上來看，能使得醫(yī)療水平獲得提高，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)更好地發(fā)展，推動(dòng)醫(yī)療科技進(jìn)步。

3 醫(yī)院病案信息管理中解決存在的問題對(duì)策

3.1 提高病案管理人員的專業(yè)素養(yǎng)

在臨床上，病案管理是最為重要的文件，從病案保管人員的角度上來看，不僅僅是單一的保管，在我國(guó)的管理技術(shù)不斷提高下，針對(duì)病案管理，需要注重病案管理技術(shù)，對(duì)此技術(shù)積極開展，讓病案管理人員管理效果不斷提高?；诖?，從病案管理人員的角度上來看，自身的工作能力還需要不斷提高，這就需要醫(yī)院加大培訓(xùn)力度，開展各種各樣的培訓(xùn)活動(dòng)，采取定期或者是不定期的方式積極培養(yǎng)病案管理人員，可將管理知識(shí)和科學(xué)知識(shí)以及計(jì)算機(jī)等作為培訓(xùn)內(nèi)容，使得病案管理人員充分掌握[7]。除此之外，還要培訓(xùn)病案管理人員針對(duì)病案信息的加工，提高他們的加工能力，針對(duì)各項(xiàng)科研需求，積極進(jìn)行配合，其病案資料開發(fā)上，要具有這方面的能力，促使病案管理人員能更好地開發(fā)病案資源，進(jìn)而不斷提高病案管理人員的綜合素質(zhì)。

3.2 提高檔案信息利用率

對(duì)于醫(yī)院管理人員來說，為了使得病案信息利用率獲得提高，在實(shí)際工作中，將病案信息管理納入在醫(yī)院檔案管理體制中，讓病案信息管理統(tǒng)一化；醫(yī)院的內(nèi)部主要就是負(fù)責(zé)病案資料記錄，管理人員來管理和書寫病案，在實(shí)際管理中，要根據(jù)相關(guān)的制度，使得病案信息書寫質(zhì)量獲得提高，需要對(duì)自身醫(yī)療工作和患者醫(yī)療安全負(fù)責(zé)；從醫(yī)院的角度上來看，在管理方面，還需要成立監(jiān)督管理小組，并采取定期或者是不定期的方式來檢查病案信息管理工作，如果存在問題要采取有效的措施，將病案管理質(zhì)量把握好，為醫(yī)護(hù)人員使用病案信息資料帶來方便，進(jìn)而使得病案信息利用率獲得提高。

3.3 建立健全化病案管理制度

其分工上要做到明確化，并將各方面的責(zé)任落實(shí)到個(gè)人身上，如整理責(zé)任、分類責(zé)任、編入責(zé)任和調(diào)閱責(zé)任和質(zhì)量控制責(zé)任等等，把責(zé)任書簽訂好，提高工作人員的責(zé)任心。在病例內(nèi)容書上，如果存在不完整和不規(guī)范的情況，必須將其返回科室，進(jìn)行相應(yīng)的修改，加強(qiáng)管理人員和護(hù)士的聯(lián)系，如果有的地方不清楚要及時(shí)請(qǐng)教，并在提交前，解決好不清楚的地方，為病案的質(zhì)量提供保障。配置專業(yè)工作人員來審核復(fù)查整理完成的病例，可配置外科工作人員和護(hù)理專業(yè)人員，如果一旦存在問題，需要向病理管理人員通報(bào)，及時(shí)進(jìn)行修改和調(diào)整，防止病歷上架前出現(xiàn)錯(cuò)誤。

為病歷及時(shí)歸檔提供重要的保障，當(dāng)患者出院之后，從病案室工作人員的角度上來看，需要將病歷準(zhǔn)確復(fù)印出來，這在患者各個(gè)方面的工作能夠起到支持的作用，如報(bào)銷工作和轉(zhuǎn)院工作等等，使得醫(yī)院的工作質(zhì)量水平獲得提高。

3.4 規(guī)范好病案管理的整個(gè)流程

首先，可以從病案管理人員入手，來規(guī)范管理人員的行為，并積極完善病案的相關(guān)制度。規(guī)范化病案管理此過程具有一定系統(tǒng)性，在實(shí)際管理的過程中，需要結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，并制定相應(yīng)的制度，尤其是病歷記錄和醫(yī)護(hù)人員利用和保管以及查閱等方面，做到有法可依；其次，還要進(jìn)一步強(qiáng)化源頭管理，在質(zhì)控方面，建立完善化體系，進(jìn)而使其能實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一化管理病案，實(shí)施獎(jiǎng)懲制度，進(jìn)而為病案合格率提供重要保障，在病案管理中，只有從源頭入手，才能避免出錯(cuò)的現(xiàn)象，使得病案的質(zhì)量獲得提高[8]。對(duì)于病案管理人員來說，要具有一定的責(zé)任心，針對(duì)醫(yī)院的每一份病例，都需要加大力度進(jìn)行管理，并做到嚴(yán)格化，如果出現(xiàn)了一定的缺陷等，需要與各個(gè)科室及時(shí)進(jìn)行溝通。針對(duì)病案，在開展編碼排號(hào)、整理編碼和裝訂成成冊(cè)等工作時(shí)，要按照相關(guān)的順序，進(jìn)而在上架前，使得病案資料更加完整化。針對(duì)患者的信息和病案的登記還要建立相應(yīng)的工具，以患者信息為例，可將日期索引和姓名索引工具建立出來。由此以來，便于病案更好地查閱，而且對(duì)于病案丟失情況還能起到預(yù)防的作用。如圖1所示。

圖1 病案管理流程

3.5 建立病案信息管理技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)

目前，對(duì)于病案信息化系統(tǒng)來說，在開發(fā)和利用等方面，還缺少相應(yīng)的制度，這從某種程度上來看，對(duì)于病案管理信息化工作的標(biāo)準(zhǔn)化會(huì)起到一定的阻礙作用。從信息化的相關(guān)部門角度上來看，其法律制度和開發(fā)以及使用規(guī)范等方面，需要將相關(guān)的軟件制定出來，進(jìn)而使得所使用的病案信息技術(shù)更加標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化[9]。

3.6 推動(dòng)病案管理信息化

條形碼的出現(xiàn)已經(jīng)逐漸將以往手工操作的方式替代掉，要選擇高水平的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，使得原始工作狀態(tài)得到改變，在病案管理上，還可實(shí)現(xiàn)跟蹤管理，并針對(duì)患者病案信息，通過計(jì)算機(jī)光盤嚴(yán)密保存，并將其送入在工作臺(tái)中[10]。在信息處理等方面，通過采用此科技，在不出科室的情況下，從全員工作者的角度上來看，能夠詳細(xì)化了解患者的資料和住院動(dòng)態(tài)等，其病案查閱上，還能改變醫(yī)護(hù)人員傳統(tǒng)手工方法，給患者和醫(yī)護(hù)人員帶來了便利，還能有效避免醫(yī)患糾紛的現(xiàn)象發(fā)生[11]。

3.7 對(duì)病案相關(guān)人員嚴(yán)格實(shí)施準(zhǔn)入制度

從醫(yī)院的角度上來看，針對(duì)病案相關(guān)人員，要嚴(yán)格實(shí)施準(zhǔn)入制度，并結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，逐漸擴(kuò)大病案人員，積極引進(jìn)專業(yè)人才，并且擁有中高級(jí)職稱的，提高病案管理人員的專業(yè)素質(zhì)。并對(duì)其他醫(yī)院的先進(jìn)管理制度進(jìn)行相應(yīng)的借鑒，加大力度擴(kuò)充高素質(zhì)人才，所謂高素質(zhì)人才指的具備病案管理知識(shí)和計(jì)算機(jī)能力，促進(jìn)醫(yī)院病案信息化管理，使得病案管理更加制度化，促使醫(yī)院病案管理水平的提高。

3.8 醫(yī)院加大軟件維護(hù)投入

對(duì)于醫(yī)院而言，在使用病例信息管理軟件系統(tǒng)的過程中，還需要開展維護(hù)工作，維護(hù)好此軟件，避免軟件存在一定的問題，可采取定期或者是不定期的方式，來系統(tǒng)性監(jiān)測(cè)軟件運(yùn)行的實(shí)際情況，其應(yīng)用系統(tǒng)時(shí)，如果存在問題，還能記錄的更加詳細(xì)化，進(jìn)而使得系統(tǒng)的穩(wěn)定性獲得提高[12]。

總而言之，醫(yī)院一定要意識(shí)到病案信息管理工作存在的問題，因?yàn)椴“笝n案與病案管理工作兩者之間相互促進(jìn)，并采取定期或者不定期的方式培訓(xùn)病案信息管理工作人員，促使他們更好地掌握相關(guān)知識(shí)，不斷總結(jié)管理經(jīng)驗(yàn)，提高他們自身的工作能力和專業(yè)素質(zhì)。除此之外，還要采取有效的措施，積極開展病案信息管理工作，并提高病案的真實(shí)性和完整性，為順利開展病案信息管理工作提供重要保障，而且這對(duì)于醫(yī)院工作的發(fā)展起到了推動(dòng)的作用。