基于OCTA評價康柏西普玻璃體腔注射治療病理性近視繼發脈絡膜新生血管的療效

周海生，楊亞軍，郭世烜

0 引言

病理性近視(Pathological myopia，PM)是指患者眼屈光度數達到-6.00 D以上，眼軸達26.5 mm以上，且眼底出現包括視網膜劈裂、視網膜裂孔或視網膜脫離等病理性改變。其中，PM合并脈絡膜新生血管(pm-CNV)已成為導致近視患者病理性視覺障礙的首位原因[1-2]，目前治療pm-CNV的方式主要包括激光、類固醇激素眼內注射、抗血管內皮生長因子(Anti-vascular endothelial growth factor，anti-VEGF)眼內注射等。與前兩者相比，anti-VEGF治療因其靶向性更強，可以使患者獲得良好的臨床效果[3]。康柏西普(Conbercept)是我國擁有自主知識產權的新型anti-VEGF藥物。近年研究發現，康柏西普對治療pm-CNV也有一定的臨床效果[4-6]。眼底相干光層析血管成像術(Optical coherence tomography angiography，OCTA)具有快速、無創、直觀顯示視網膜形態，且可定量黃斑區無血管區面積(Foveal avascular zone，FAZ)、視網膜淺層血流密度(Superficial capillary plexus，SCP)、視網膜深層血流密度(Deep retinal capillary plexus，DCP)，可顯示視網膜各層血管的結構特征，被臨床醫生廣泛關注[7-8]。本研究旨在利用OCTA技術觀察玻璃體腔注射康柏西普治療pm-CNV的療效及視網膜微循環的變化。

1 方法

1.1 研究對象 回顧性收集2018年1月至2019年12月在我院進行康柏西普玻璃體腔注射治療的pm-CNV患者32例，男15例，女17例，年齡29～58歲，平均(41.2±9.7)歲，右眼19例，左眼13例，病程(21.19±3.94)d，等效屈光度數(-11.15±4.05)D，眼軸(27.15±2.54)mm。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.1.1 納入標準 年齡≥18歲。患者屈光度<-0.6 D；眼軸長度>26.5 mm；眼底存在病理性近視改變，且黃斑中心凹部位視網膜厚度(Central macular thickness，CMT)大于250 μm，熒光素眼底血管造影術(Fluorescein fundus angiography，FFA)及光學相干斷層掃描(OCT)后，顯示黃斑部位高反射信號病灶[9]。

1.1.2 排除標準 既往接受過玻璃體切除、糖皮質激素及anti-VEGF玻璃體腔注射等治療者；患有pm-CNV以外影響視力的眼部疾病；患有嚴重的心、腎功能不全或其他全身性疾病；哺乳期或妊娠期的女性患者。

1.2 檢查方法 治療前檢查患者最佳矯正視力(Best corrected visual acuity，BCVA)，并采用最小分辨角對數視力計算、驗光、眼壓、裂隙燈檢查眼前節，散瞳后行眼底照相、FFA(HRA-2)以及OCTA(Optovue，RTVue-XR Avanti，USA)等。OCTA掃描光源設定為840 nm，速度：7 000 A/s，黃斑區掃描范圍3 mm×3 mm，根據是否可以完整掃描黃斑區病變，調節最大掃描范圍至6 mm×6 mm。檢查中，患者要直視固視光點至少3 s，以保證獲得清晰的圖像，儀器可以自動將掃描圖像分為淺層毛細血管叢(內界膜上3 μm至內叢狀層下15 μm)，以及深層毛細血管叢(深層毛細血管叢為內叢狀層下15～70 μm)，識別黃斑中心無血管區(以黃斑中心為圓心，直徑1 mm的圓形范圍)[10]。儀器自帶計算機圖像分析系統分析獲得SCP、DCP、FAZ，以及黃斑區淺層上方、下方、顳側、鼻側4個象限血管密度。每眼測量3次，取平均值。

1.3 玻璃體內注藥及術后復查 玻璃體腔注藥術由同一眼科醫師按常規操作進行。消毒眼周皮膚，鋪巾，聚維酮碘沖洗結膜囊，使用規格為30 G，1 ml注射器抽取康柏西普(康弘生物，成都)0.05 ml，在角膜緣后3.5 mm位置注射。術畢，棉簽按壓，給予妥布霉素地塞米松涂布，包扎。1個月后行第2次注射，連續注射3次，完成后復查BCVA和OCTA檢查。

2 結果

2.1 治療后視力及血流變化情況 pm-CNV患者注射治療后，隨訪3個月，BCVA從術前的(0.68±0.15)LogMar提高到(0.48±0.21) LogMar；視網膜中央厚度從術前的(452.2±72.8)μm降至(299.8±58.9)μm，差異均有統計學意義；OCTA檢測結果顯示，FAZ明顯變小，SCP、DCP明顯增加，差異均具有統計學意義(P<0.05)。全部患者新生血管均消退。結果見表1。

表1 玻璃體腔注射康柏西普前后各指標變化(n=32)

2.2 治療后黃斑區各象限血流變化情況 與術前相比，3 個月后患者黃斑區淺層血管密度顳側、鼻側及下方均顯著提升(P<0.05)，但黃斑區上方平均血管密度與術前相比差異無統計學意義(P=0.06)，見表2。

表2 玻璃體腔注射康柏西普前后黃斑區淺層各象限血管密度比較(%,n=32)

3 討論

PM的最嚴重并發癥之一是并發脈絡膜新生血管(CNV)，CNV破裂出血常可導致突然視力下降，如未及時治療，預后不良。pm-CNV的患者中有35%在8年內對側眼發展為CNV[11]。因此，及早診斷治療pm-CNV對維持患者的視力至關重要。以往多采用FFA、OCT等評價玻璃體內anti-VEGF的治療效果，但FFA是有創的檢測手段，部分患者還會對熒光素鈉產生血管迷走神經反應、過敏反應等。此外，由于造影劑需要一定的時間在體內代謝，限制了臨床重復檢測；腎功能損傷的患者、孕婦等也不推薦進行此類檢查；FFA無法定量檢測視網膜血流密度等指標；OCT雖然可以顯示視網膜各層的結構，但是無法顯示新生血管的形態等異常變化，兩種方式都具有一定的局限性。OCTA因其可清晰、定量反映視網膜血流圖像，展示不同層次間的血管結構等臨床優勢，在一定程度上彌補其他檢查的缺陷[12]。

在臨床上，CNV病變在OCTA上主要表現為典型病灶突出視網膜色素上皮層。對于CNV的治療，anti-VEGF藥物玻璃體腔內注射已經成為一線治療方案。康柏西普是一種人源化的重組融合蛋白，由VEGF受體1的胞外域2和VEGF受體2的胞外域3和4結合人IgG1的Fc區組成，可靶向結合VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C和胎盤生長因子，使其失去功能，阻止內皮細胞增殖，促使CNV消退，促進出血、滲出吸收，提升視力[13-14]。目前關于康柏西普治療pm-CNV的證據已經得到證實，但是主要是從視網膜形態和視功能角度出發，對于視網膜血流的評價尚未見報告[15-16]。本研究顯示，治療后3個月pm-CNV患者BCVA顯著提升，CMT明顯下降，利用OCTA分析后發現，FAZ呈明顯變小，SCP、DCP明顯增加，且SCP的改變主要發生在顳側、鼻側及下方，表明康柏西普注射治療后，pm-CNV患者視網膜血流得到了顯著改善。

本研究存在一定的局限性，隨訪時間較短，且參加者人數有限，需要更長時間的前瞻性研究和更合適的時間點來評價藥物對于視網膜血流的作用；除此之外，本研究僅對SCP血流分象限進行評價，DCP各象限的變化還有待于進一步研究。

綜上所述，玻璃體腔注射康柏西普治療pm-CNV臨床效果顯著，結合OCTA進行評價可實現無創、快速檢查等優勢，可提供藥物治療對于視網膜血流改變的信息，為臨床精準治療pm-CNV提供可靠依據，值得臨床推廣。