高頻超聲在產(chǎn)后腹直肌分離評估中的應用價值

柏桂森 陳亞巖 熊 艷 廖佳音 錢亞君 夏何偉 羅柳萍

深圳市龍華區(qū)婦幼保健院超聲科，廣東深圳 518107

女性在妊娠期間與分娩過程中由于子宮持續(xù)增大，腹壁皮膚隨之出現(xiàn)相應擴張，腹直肌間距被過度拉伸，使筋膜與肌肉松弛，雙側(cè)腹直肌產(chǎn)生不同程度分離[1-2]。相關研究表示[3]，在產(chǎn)后6個月、1年腹直肌分離發(fā)生率分別為45.40%、32.60%。腹直肌分離不僅會破壞身體形態(tài)美感，還會導致腹部肌肉收縮力下降[4-5]。此外，腹直肌分離還可引發(fā)盆腔器脫垂、盆腔功能異常，嚴重影響女性生心理健康[6]。目前，臨床主要采用低頻電刺激、運動及手法康復方式治療產(chǎn)后腹直肌分離[7]?，F(xiàn)階段，臨床評估產(chǎn)后腹直肌分離的方法較多，超聲準確率高、無創(chuàng)、經(jīng)濟等優(yōu)勢，促使其在諸多檢查方式中脫穎而出。為驗證在腹直肌分離評估中高頻超聲的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2020年5月在深圳市龍華區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科進行分娩并實施產(chǎn)后6周檢查的產(chǎn)婦100例，根據(jù)分娩方式分為剖宮產(chǎn)組（54例）與自然分娩組（46例）。剖宮產(chǎn)組：年齡20～39歲，平均（29.75±2.41）歲；體重指數(shù)21.50～26.30 kg/m2，平均（23.11±1.42） kg/m2。自然分娩組：年齡20～38歲，平均（29.71±2.36）歲；體重指數(shù)21.40～26.40 kg/m2，平均（23.15±1.44）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：初次、單胎、足月妊娠；精神正常，能良好配合研究；產(chǎn)婦和家屬了解、知情研究內(nèi)容，自愿加入研究。排除標準：合并妊娠期高血壓、糖尿病等者；有腹部手術史者；軀干畸形者；精神疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

所有患者均給予高頻探頭超聲檢查：選用本院彩色多普勒超聲診斷儀（PHILIPS公司，型號：EPIQ 7C），采用高頻線陣探頭（型號：L5-9ep），頻率調(diào)整為4～14 MHz。取肌骨條件，檢測體位選取靜息/屈曲狀態(tài)，取患者仰臥位，從劍突下到恥骨聯(lián)合間完全顯露腹部。靜息狀態(tài)下，指導患者保持雙膝彎曲，角度控制為90°，坐骨與腳跟對齊，呼氣末在腹部正中線臍下緣、臍上緣與臍下3 cm及臍上3 cm、臍上4.5 cm五個位點皮膚進行標記，取橫切面檢測平臍右側(cè)腹直肌相對較后區(qū)域厚度與雙側(cè)腹直肌肌腹內(nèi)緣間距。屈曲狀態(tài)下，靜息、仰臥位狀態(tài)下，指導患者開展腹式呼吸，呼氣時，將其肩部和頭部緩慢抬離床面，腹壁肌肉保持收縮，指尖觸及膝關節(jié)，促使上身和水平線維持30°，依照此種姿態(tài)保持30 s及以上，保證激活腹部肌肉，促使其呈收縮狀態(tài)?？紤]到腹部表面有一定夾角，腹直肌收縮時，一開始皮膚標記位點可能出現(xiàn)偏差，而臍上緣和下緣部位較為固定，因此屈曲狀態(tài)和上述方法相同僅檢測臍下緣、上緣平臍右側(cè)腹直肌厚度與雙側(cè)腹直肌肌腹內(nèi)緣間距。利用高頻超聲探查雙側(cè)低回聲的腹直肌間前后肌層肌腱鞘與內(nèi)側(cè)緣于中線部回合生成的線狀高回聲腹白線（即腹直肌間距，超聲影像見圖1），對超過4 cm的腹直肌間隔，可利用全景超聲視圖，增加檢查視野，檢測一側(cè)腹直肌梭形低回聲外側(cè)端，檢測相對較厚位置上下緣（即腹直肌厚度，如圖2）。

圖1 雙側(cè)腹直肌間距高頻超聲影像圖

圖2 平臍腹直肌厚度高頻超聲影像圖

1.3 觀察指標

記錄兩組腹直肌間分離發(fā)生率。統(tǒng)計兩組靜息條件下臍下緣、臍上緣、臍上3 cm、臍上4.5 cm的腹直肌間距，統(tǒng)計兩組屈曲條件下臍下緣、臍上緣的腹直肌間距。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組腹直肌分離發(fā)生率比較

高頻超聲檢出腹直肌分離78例，檢出率為78.00%，主要以臍上緣為主。剖宮產(chǎn)組腹直肌總檢出率高于自然分娩組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組腹直肌分離發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組不同狀態(tài)下腹直肌間距比較

自然分娩組靜息條件下臍下緣、臍上緣、臍上3 cm、臍上4.5 cm及屈曲條件下臍上緣、臍下緣腹直肌間距均低于剖宮產(chǎn)組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同狀態(tài)下腹直肌間距比較（±s，cm）

表2 兩組不同狀態(tài)下腹直肌間距比較（±s，cm）

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3 討論

腹直肌分離多見于妊娠期與分娩后1周，諸多導致腹白線薄弱且促使腹部內(nèi)容物向外突出的狀況均可引起該病的出現(xiàn)[9]。目前，臨床尚未完全揭示腹直肌發(fā)生分離機制，但可能與妊娠、多次妊娠、剖宮產(chǎn)、開腹手術等因素存在關系[10-11]。腹直肌間距隨著產(chǎn)后時間的增加逐漸恢復，通常約需8周，但部分女性產(chǎn)后恢復效果欠佳，腹部結構、功能出現(xiàn)相應改變，從而影響到腹肌群穩(wěn)定性，導致腹壁變形松弛，誘發(fā)腰背疼痛等不適[12-13]。對產(chǎn)后腹直肌分離持續(xù)存在女性，可采用物理療法治療，若治療無效，且患者具有功能性不適及疝氣時，進行手術干預。但在進行臨床治療干預時，還應對患者腹直肌分離程度實施有效評估，以保證后期治療的順利性與合理性。

現(xiàn)階段，國內(nèi)外還未統(tǒng)一腹直肌分離診斷標準，臨床多依照體格檢測、以往病史進行判斷[14]。通過指導患者進行從抬頭到坐起訓練或平躺、舉直雙腿訓練，觀察腹中線處是否隆起，以判斷腹直肌分離。但此種檢測方式也可能不會出現(xiàn)腹部內(nèi)容物突出，且需準確判斷有無筋膜缺陷[15]。觸診、卡尺、卷尺等也是判斷腹直肌分離的主要方法，但其測量的腹直肌間距易受到操作人員專業(yè)水平、測量工具等因素影響，易出現(xiàn)測量誤差。超聲是檢測產(chǎn)后腹直肌間距的有效方法，其能準確辨別是否存在筋膜缺陷，排除腹白線疝或者腹壁疝，從而提升臨床診斷準確性[16]。高頻超聲以無創(chuàng)傷、操作簡單快捷且能于功能狀態(tài)下鑒別疾病的特征，被廣泛用于肌肉骨骼系統(tǒng)疾病鑒別診斷中。由于高頻超聲具有獨特分辨率，其可清晰顯示皮膚表皮層、皮下脂肪層、真皮層、肌纖維層、皮膚附屬器、血管等，獲取皮膚各層密度與厚度，從而提升臨床診斷準確性。腹直肌屬于前腹部主要肌肉，其位置較為表淺，高頻超聲便于顯示，從而能為該病診斷提供可靠依據(jù)。高頻探頭超聲具有高分辨率，其可清晰顯示腹直肌與其鄰近病變的形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部結構、與周邊組織關系等，為臨床診斷提供可靠依據(jù)。本研究中，高頻超聲對腹直肌分離的檢出率為78.00%，主要以臍周為主，這和國內(nèi)人群形態(tài)特點存在密切關系。自然分娩組腹直肌分離率和剖宮產(chǎn)組比，顯著較低。這可能是由于剖宮產(chǎn)術中操作導致患者腹部肌肉損傷，從而影響到其腹直肌恢復，提升腹直肌分離發(fā)生率。

通過高頻探頭超聲，還可有效觀察患者韌帶、肌腱、骨皮質(zhì)等狀況，鑒別腹白線疝、腹壁疝等，減少其他因素對腹直肌間距、厚度測量的影響。高頻探頭超聲對腹部肌肉厚度檢測的重復性較佳，可提高臨床診斷的可靠性與便利性。此種檢測方式采用先進聲束聚焦技術與高端智能化操作平臺，能使圖像顯影更加清晰，特別是對軀體水腫或肥胖患者，并可以在成圖過程中觀察多模態(tài)圖形。林立平等[17]研究表示，高頻超聲能良好評估產(chǎn)后女性腹直肌分離程度，為后期臨床診療及產(chǎn)后保健等工作提供參考。本研究中，自然分娩組靜息條件下臍下緣、臍上緣、臍上3 cm、臍上4.5 cm及屈曲條件下臍上緣、臍下緣腹直肌間距與剖宮產(chǎn)組比，均明顯較低。這可能是由于剖宮產(chǎn)手術期間腹直肌筋膜被強行分離，腹部肌肉過度拉伸或變薄而致。因此，臨床應加強對剖宮產(chǎn)術后女性腹直肌分離的篩查，以及時發(fā)現(xiàn)并處理該病，從而減輕其對產(chǎn)婦身體恢復的影響。

本研究結果顯示，在腹直肌分離評估中高頻超聲應用的價值與優(yōu)勢，可為后期該病臨床診療工作及相關研究的開展提供參考。但由于本次病例樣本較少，所得結果存在一定局限性，且未合理控制患者個體因素，這可能會或多或少地影響到最終研究結果。因此，后期研究過程中，應適當擴充研究樣本，加強對病例質(zhì)量的篩查，合理控制患者個體因素，以保證最終研究結果的客觀性與準確性。腹直肌分離在臨床上較為常見，不利于產(chǎn)后女性身心健康的恢復。故而，準確了解產(chǎn)后女性腹直肌分離狀況，對其產(chǎn)后健康的管理及生活質(zhì)量的改善均具有重要意義。所以，本次研究的開展具有一定的實踐價值。后期，還應在此基礎上，不斷完善研究設計及操作流程，嚴格控制樣本質(zhì)量，以促進腹直肌分離診療技術的發(fā)展。

綜上所述，在女性產(chǎn)后腹直肌分離評估中高頻超聲的應用，可幫助醫(yī)生準確掌握女性產(chǎn)婦腹直肌分離狀況，有助于產(chǎn)后干預工作的順利開展，評估腹直肌分離康復治療的療效。