宮腔鏡聯合屈螺酮炔雌醇片治療子宮內膜息肉的作用價值

梁育賢 陳柳柳

廣東省郁南縣人民醫院婦科， 廣東郁南 527100

子宮內膜息肉是子宮內膜間質過度增殖、 基底層腺體異常增生所致，少數患者會進展至惡性病變。據不完全統計[1]，子宮內膜息肉發生率在5.7%～25.0%，好發于40歲左右女性群體。宮腔鏡手術是治療本病的有效方法，術后切除有效率達80.0%～100%，但術后復發率高（11.76%～36.67%）[2]，此時在保障患者有效的治療效果時，如何降低術后復發率成為研究重點。屈螺酮炔雌醇片是一種口服類的避孕藥物，能夠調節機體血清性激素水平，糾正內分泌紊亂，阻斷子宮內膜的增殖過程，對預防病情復發起到積極作用[3]。但關于宮腔鏡術后聯合服用屈螺酮炔雌醇片是否在不影響治療效果時，能夠阻斷病情復發，值得臨床研究，且關于這一論點研究鮮有報道。故基于這項試驗，探討子宮內膜息肉患者在宮腔鏡術后口服屈螺酮炔雌醇片的治療效果，旨為臨床治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年6月郁南縣人民醫院婦科收治的150例子宮內膜息肉患者。按隨機交替分組法分為兩組，對照組75例，年齡25～65歲，平均（42.86±4.30）歲；病程3～15個月，平均（8.94±2.38）個月；病變類型：單發42例，多發33例；孕次1～4次，平均（2.38±0.56）次；直徑0.5～2.8 cm，平均（1.68±0.47）cm；觀察組75例，年齡25～66歲，平均（43.12±4.35）歲；病程3～15個月，平均（9.02±2.35）個月；病變類型：單發45例，多發30例；孕次1～5次，平均（2.41±0.52）次；直徑0.5～2.8 cm，平均（1.71±0.45）cm。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究無倫理糾紛，經醫院醫學倫理委員會審批通過，其符合審批標準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①患者經超聲、宮腔鏡病理檢查，符合疾病標準[4]；②初次發病；③具備宮腔鏡手術適應證；④未伴生殖道感染；⑤對研究的方法、具體事宜等知情，并簽訂同意書。

排除標準：①子宮內膜惡性病變者；②伴精神分裂癥、認知異常、凝血機制異常以及急慢性感染者；③伴內分泌疾病、免疫缺陷疾病；④近期服用激素類藥物；⑤子宮畸形或器質性疾病；⑤有生育要求。

1.3 方法

對照組：宮腔鏡手術，若患者不曾生育，可在術前12 h，取米索前列醇（華潤紫竹藥業，國藥準字H20000668）0.2～0.4 mg，置入陰道后穹窿；若有生育史，直接放置宮頸擴張棒。患者取膀胱截石位，連續硬膜外阻滯麻醉，在宮頸擴張到11號后，置入宮腔鏡，膨宮（5%葡萄糖注射液），維持100～150 mmHg。宮腔充盈后，鏡下觀察宮腔壁、宮底、輸卵管等具體位置，探查息肉位置，用電切環切除，若息肉體積大、基底部寬，可對息肉組織進行分次切除。若患者不存在生育要求，同時切除息肉以及周圍內膜組織。對于多發息肉患者，先實施清宮術，宮腔鏡探查病變位置，殘余的息肉組織要徹底切除，創面以電凝止血。術后滴注縮宮素，常規抗感染。觀察組：手術與對照組相一致，術后服用屈螺酮炔雌醇片（拜耳醫藥，國藥準字J20080085），口服，1片/d，連續3周，在月經期停用。月經期第5天繼續進行下個周期治療，共3個周期。

1.4 觀察指標及評價標準

①月經量：月經失血圖（PBAC）[5]評價術前、術后3、6個月的月經恢復情況，對衛生巾的血染程度、使用數量及血塊體積等具體指標進行評價，各計1、5、20分，若該分值≥150分，則月經量過多。②子宮內膜厚度：在術前、術后3、6個月的月經周期第3～7天進行測定，計算其平均值。③性激素：在術前、術后6個月抽取5 ml空腹靜脈血，采用化學發光法（羅氏公司提供的試劑盒），按說明書操作，測定常用的激素指標：雌二醇（E2）、促黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）。④復發率：患者定期到院復查6個月，統計疾病復發率。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者PBAC評分比較

兩組術前PBAC評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后3、6個月PBAC評分較術前降低，觀察組術后3個月PBAC評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組術后6個月評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者PBAC評分比較（±s，分）

表1 兩組患者PBAC評分比較（±s，分）

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2.2 兩組患者子宮內膜厚度比較

兩組術前內膜厚度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組術后3、6個月內膜厚度低于術前，觀察組子宮內膜厚度低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者子宮內膜厚度比較（±s，cm）

表2 兩組患者子宮內膜厚度比較（±s，cm）

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2.3 兩組激素表達比較

兩組術前各激素表達比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后6個月激素表達低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05），且觀察組激素表達低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組激素表達比較（±s）

表3 兩組激素表達比較（±s）

注：與術前比較，*觀察組（t=22.568，35.781，19.362，P=0.000，0.000，0.000）；#對照組（t=15.719，33.128，19.362，12.440，P=0.000，0.000，0.000）

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2.4 兩組復發率比較

復查6個月，觀察組復發率4.00%（3/75），對照組復發率14.67%（11/75），差異有統計學意義（χ2=5.126，P=0.024）。

3 討論

子宮內膜息肉是女性高發疾病，由于內膜厚度異常增加，導致患者出現月經時間延長、月經量大量增加等異常表現，嚴重者甚至由于感染、組織壞死，而出現陰道不規則出血、惡臭性血性分泌物等癥狀，生活質量明顯降低[6]。自宮腔鏡、彩超技術的迅猛發展，該病檢出率明顯增加，且治療水平明顯提高。目前，宮腔鏡手術是其主要手段，在放置宮腔鏡后，可在鏡下直接觀察到息肉的數量、形態，仔細、準確辨明鏡下的細微病灶，精準分辨病灶的位置及范圍；同時宮腔鏡手術無需開腹，術后恢復快，而且不會影響卵巢的血供、正常形態以及功能，使內分泌功能得以改善[7]。宮腔鏡手術檢查及診治時，需要確定檢查時間，一般在月經后3～7 d開始檢查、切除內膜息肉，此時內膜較薄，更容易發現小體積息肉，只需要切除息肉組織及周圍少部分的內膜組織，即可實現理想的治療目的，無需大量切除內膜組織，以此能減少術中出血量。但宮腔鏡術后疾病復發率高，主要是因子宮內膜局部激素水平紊亂、雌激素、孕激素受體含量失調，導致內膜組織過度增生[8]。研究表明[9]，從息肉內膜組織內提取的雌激素受體含量明顯高于周圍正常的內膜組織，孕激素受體低于周圍正常內膜，使雌激素、孕激素受體的分布差異，造成體內孕激素增殖抵抗作用顯著降低，此時在長期、持續的雌激素刺激下，會導致局部內膜組織增殖過度。同時術后雌激素、孕激素表達紊亂，引起內膜息肉復發。此外術后息肉組織切除未徹底，加上雌激素表達過高，導致內膜增生明顯。因此宮腔鏡手術治療時，術后聯合其他藥物處理，相應影響雌激素表達，使內膜組織發生周期性、撤退性剝脫，降低術后息肉復發率。屈螺酮炔雌醇片是一種新型的避孕藥物，具備屈螺酮、炔雌醇兩種復方成分，而且前者是甾體類17α-螺內酯衍生物，其分子結構類似于內源性孕激素，孕激素活性強，且不存在雄或雌激素活性，可補充機體缺乏的孕激素受體，糾正性激素紊亂癥狀，對預防息肉復發起到積極作用[10]。因此采用屈螺酮炔雌醇片治療，對垂體促性腺激素的分泌途徑起到阻斷作用，降低體內LH、FSH表達，糾正內分泌功能紊亂癥狀，降低高雌激素對子宮內膜的影響，促使其增殖期逐漸轉為分泌期，故能減少內膜厚度，降低息肉復發率。

本組研究，復查6個月，觀察組復發率為4.00%，低于對照組的14.67%（P＜0.05）。觀察組不良反應發生率2.67%。據高文凱等[11]研究，口服避孕藥后患者在隨訪結束時疾病復發率僅在5.00%。閆真等[12]報道，服用屈螺酮炔雌醇片后患者復發率僅在4.80%，且低于宮腔鏡術后的18.90%（P＜0.05）。結果證實宮腔鏡手術后患者給予3個周期的屈螺酮炔雌醇片治療后，能夠降低患者術后息肉的再次發生率，且未出現明顯不良反應。其原因是屈螺酮炔雌醇片應用，能夠糾正機體內分泌紊亂，增加孕激素受體，發揮其抗增殖作用，增強孕激素作用，且其中含有少量的雌激素，能夠修復受損的內膜組織，減低術后息肉的發生[13]。另外屈螺酮能夠抵抗鹽皮質激素，減少因雌激素導致的水分潴留，預防乳房脹痛、體質量增加等不良反應的發生，具有極高安全性[14]。

雌激素受體增加、孕激素受體降低，體內激素水平以及內分泌功能紊亂等因素，均會增加內膜息肉的復發風險。本研究結果顯示，較對照組比較，觀察組術后3個月月經評分、術后3、6個月子宮內膜厚度以及性激素表達降低明顯（P＜0.05）。結果提示，術后口服屈螺酮炔雌醇片，能夠糾正激素紊亂癥狀，改善月經量，降低內膜厚度。其原因是屈螺酮炔雌醇片輔助術后應用，抑制垂體促性腺激素的分泌，降低體內FSH、LH、E2表達，糾正內分泌功能紊亂癥狀；同時術后內膜厚度得以改善，積極調節激素功能，降低內膜厚度，改善患者月經功能，對預防術后復發起到促進意義[15]。

綜上所述，宮腔鏡聯合屈螺酮炔雌醇片治療子宮內膜息肉，息肉復發率降低，月經量減少，且能糾正內分泌紊亂，調整性激素水平。但本研究樣本量少，研究時間短，使其研究結果存在偏頗，故需要展開大宗病例、多中心研究，以此肯定屈螺酮炔雌醇片的應用效果。