地氟烷不同預處理方式對心臟瓣膜置換術患者應激反應及心肌保護作用的影響

陳慧貞 蔡曉東 張栩崢 郭星星

廣東省人民醫院珠海醫院 （珠海市金灣中心醫院）麻醉科，廣東珠海 519000

隨著心臟手術技術不斷發展，心肌缺血-再灌 注（I-R）損傷這一病理生理變化逐漸受到重視。I-R指局部組織缺氧缺血后，組織細胞功能、代謝障礙加重的現象，心肌缺血可導致細胞壞死、凋亡，缺血后再灌注可引發一系列新病理生理變化，加劇心肌損害，如何減輕心肌I-R損傷為臨床研究重點[1-2]。有研究表示，單次或多次短暫、重復、非損傷性的心肌缺血及再灌注，可使心肌對之后長時間缺血損傷的耐受能力提高，將其稱為缺血預處理（Ischemic preconditioning，IPC）[3]。吸入麻醉藥與IPC具有相似機制，可避免心肌I-R損傷，對其引發的心肌細胞凋亡進行抑制，臨床將此稱為麻醉藥預處理（Narcotic pretreatment，APC）[4]。藥物預處理具有操作簡便、相對安全的優勢，在缺血性心腦血管疾病防治中有積極作用。本研究將地氟烷不同預處理方式用于心臟瓣膜置換術患者中，旨在探究其對患者應激反應及心肌保護作用的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣東省人民醫院珠海醫院（珠海市金灣中心醫院）麻醉科2019年1月至2020年6月進行心臟瓣膜置換術患者84例，根據術中地氟烷不同預處理方式分為A組及B組，各42例。A組男24例，女18例，年齡21～64歲，平均（42.5±3.2）歲，原發病：單純主動脈瓣病變13例，單純二尖瓣病變16例，心臟聯合瓣膜病13例，體重42～74 kg，平均（58.13±2.61）kg，美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅱ級22例，Ⅲ級20例；B組男25例，女17例，年齡20～65歲，原發病：單純主動脈瓣病變14例，單純二尖瓣病變17例，心臟聯合瓣膜病11例，平均（42.7±3.3）歲，體重43～75 kg，平均（58.18±2.67）kg，美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅱ級21例，Ⅲ級21例。兩組性別、年齡、原發病、體重、ASA分級等各項一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：年齡＞18歲；術前左心射血分數＞40%；患者及家屬均對研究知情，并簽訂同意書。

排除標準：合并重肺部疾病者；合并嚴重腦血管疾病者；肝腎功能嚴重不全者；術前認知、精神障礙者；妊娠期、哺乳期女性；有麻醉或手術禁忌證者。

1.3 方法

兩組均于術前0.5 h肌內注射嗎啡（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H20063221，規格30 mg）0.15 mg/kg、東莨菪堿（上海和豐制藥有限公司，國藥準字H31021519，規格1 ml∶0.3 mg）0.3 mg。入室后常規監測心電圖及血氧飽和度，術中監測BIS對麻醉深度進行判斷。兩組均給予芬太尼（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123297，規格2 ml∶0.1 mg）10 μg/kg+依托咪酯（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H32022379，規格10 ml∶20 mg）0.2 mg/kg+哌庫溴銨（吉林敖東藥業集團延吉股份有限公司，國藥準字H20200007，規格4 mg×5瓶）0.1 mg/kg行麻醉誘導，氣管插管后行機械通氣。

A組地氟烷預處理一次，給予芬太尼0.4 μg/（kg·min）+6%地氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司國藥準字H20183269，規格240 ml），麻醉誘導后吸入6%地氟烷15 min，主動脈阻斷前停用地氟烷，經體外循環（CPB）人工心肺機間斷給予咪唑安定0.03 mg/kg，主動脈開放后給予丙泊酚行維持麻醉。B組于麻醉誘導后吸入6%地氟烷兩次，中間洗脫至少15 min，其余操作與A組一致。

1.4 觀察指標

記錄兩組麻醉誘導后（T1）、手術30 min（T2）、手術結束時（T3）、術后12 h（T4）各時段的心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTnI）、腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、血清去甲腎上腺素（noradrenaline，NE）、C反 應 蛋 白（C-reactive protein，CRP），于T1～T4各時段抽取兩組靜脈血5 ml，應用肌鈣蛋白試劑盒測定cTnI，應用酶聯免疫吸附法測定BNP、CRP，應用放射免疫沉淀法檢測NE水平。

1.5 統計學方法

應用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料應用（±s）表示，組間比較以t檢驗，組內比較采用F檢驗；計數資料用[n（%）]表示，組間比較以χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組cTnI、BNP水平比較

A組T1時cTnI、BNP水平與B組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），T2～T4時，A組cTnI、BNP低于B組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組cTnI、BNP水平比較（±s）

表1 兩組cTnI、BNP水平比較（±s）

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2.2 兩組應激反應比較

兩組T1時間段NE、CR比較，差異無統計學意義（P＞0.05），A組T2～T4時間段的上述指標水平低于B組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組應激反應比較（±s）

表2 兩組應激反應比較（±s）

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3 討論

APC概念源自美國Davis研究小組對異氟烷降低I-R損傷的研究，APC信號傳導途徑與IPC較為相似，其在揮發性麻醉藥預處理介導的心肌保護信號轉導中發揮著重要作用[5-6]。其他藥物相比，吸入麻醉藥具有高親脂性，不用特異受體介導，可改變線粒體內電子傳遞，并作為預處理的觸發始動信號，開放心肌及線粒體膜上的KATP，被激活的KATP可縮短心肌動作電位時程，減少Ca2+釋放及內流，進而實現心肌保護作用[7-8]。

地氟烷為一種新型揮發性麻醉藥，具有作用平穩、誘導蘇醒快等優勢，近年來在臨床應用逐漸廣泛，但目前關于地氟烷預處理對心肌保護作用的研究較少[9]。吸入地氟烷可快速使肺泡及腦內濃度達到平衡，其麻醉誘導及蘇醒均較迅速，可較好控制肺泡濃度，且對心血管系統抑制作用較輕，基本無代謝物產生，麻醉后肝腎功能基本不會改變，在心血管手術麻醉誘導及維持中適用性較高[10]。有學者認為，吸入0.5 MAC地氟烷10 min，重復3次，相比持續吸入可更好保護心肌[11]。筆者提出假設，短時間、間斷吸入地氟烷，以此重復刺激APC可更好發揮心肌保護作用。目前臨床關于地氟烷預處理對心肌保護作用的機制尚不明確，分析可能為：①抑制細胞內鈣超載，細胞質鈣離子濃度降低可減輕缺血再灌注損傷，地氟烷預處理可穩定鈣離子水平[12]；②活性氧族激活一些激酶介導預處理。③KATP通道抑制劑可取消地氟烷預處理效應，這一結果提示地氟烷心肌保護作用為線粒體KATP通道激活觸發開放介導的[13]。

cTnI為一種心肌收縮調節蛋白，心肌細胞受損后可釋放在細胞外，具有較高敏感性及特異性，為反映心肌損傷程度的特異性指標。BNP為心室容積擴張及壓力負荷增加時釋放的一種心臟神經激素，心力衰竭時心肌細胞被動牽張促使其釋放，故血漿內BNP水平可反映心功能衰竭或損傷。羅光慧等[14]研究結果顯示，DA組術后6、12 h的cTnI水平較DB組低，DA組術后6、12、24、48 h的BNP水平均較DB組低。本研究通過地氟烷不同預處理方式分析其對患者心肌保護作用，對A組患者給予地氟烷預處理1次，15 min，其術后各時段cTnI、BNP水平均較麻醉誘導時高，T2～T4各時段上述指標釋放明顯較B組減少，與羅光慧等[14]研究結果基本一致，表明心臟手術操作引起缺血心肌再灌注，造成嚴重心肌損傷，使得cTnI、BNP大量釋放，而地氟烷預處理1次可有效降低cTnI、BNP水平，具有一定心肌保護作用[15]。A組T2～T4各時段NE、CRP均 較B組低，提示地氟烷預處理1次可一定程度減輕機體應激反應[16]。由于本研究選取樣本例數較少，加上研究方法不同或患者心肌損傷病理形成過程較長，可能對結果造成一定影響，今后還需持續研究進一步證實研究結果。

綜上所述，心臟瓣膜置換術中應用地氟烷預處理一次具有較好的心肌保護作用，也能減少應激反應，值得推廣。