雙側不對稱單一節(jié)段胸交感神經鏈切斷術治療手汗癥的效果及其對生活質量的影響

許建新 許志揚 關 軍

福建醫(yī)科大學教學醫(yī)院莆田市第一醫(yī)院胸心外科，福建莆田 351100

目前胸腔鏡下胸交感神經鏈切斷術是治療手汗癥的主要有效方法[1]。但在臨床工作中，由于雙側胸交感神經干貼近肋間靜脈、奇靜脈及其分支，其表面往往有縱橫交錯的靜脈甚至大靜脈穿過（見圖1），故操作時應非常小心，隨時有可能導致其出血。莆田市第一醫(yī)院胸心外科近幾年來施行不對稱單一節(jié)段的交感神經鏈切斷術治療手汗癥，現(xiàn)報道如下。

圖1 T3交感神經鏈旁邊粗大靜脈伴行

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年10月至2019年10月莆田市第一醫(yī)院共施行胸腔鏡雙側T3或T4交感神經鏈切斷術290例，其中30例因血管較粗并行或橫跨過目標交感神經鏈改行雙側不對稱單一節(jié)段的胸交感神經鏈切斷術。本組30例，男16例，女14例。年齡14～30歲，平均（16.8±5.1）歲。其中右側T4左側T3切斷術17例，右側T3左側T4切斷術13例。以兩側手掌多汗為主要癥狀，手汗癥嚴重程度按手汗分級標準，輕度：軀體出汗增多，但內衣仍干燥；中度：出汗有時浸濕內衣，但尚可忍受；重度：大量出汗?jié)裢竷纫拢袝r需要一天幾換，嚴重影響患者的日常生活，無法忍受。其中中度11例，重度19例。12例合并足底多汗，11例合并腋窩多汗。納入標準：中重度手汗癥，術前檢查排除心、肺等器官疾病。排除標準：繼發(fā)性多汗、心動過緩(心率＜55 次/min)或既往有胸部疾病、胸膜肥厚、胸腔粘連以及胸腔鏡手術禁忌證者。

1.2 方法

全身麻醉，單腔氣管插管，45°半坐仰臥位，雙上肢外展。先行右側手術。手術臺向左側稍傾斜15°～30°。胸腔鏡觀察孔（5 mm直徑Trocar）選擇在腋中線第4肋間，建立CO2人工氣胸（壓力8 mmHg），然后退出Trocar，同一切口置入3 mm直徑Trocar，置入電鉤。術中仔細觀察并確認T3或T4交感神經鏈后，電鉤直接灼斷神經鏈，常規(guī)沿該肋骨表面向外側延伸約2 cm，以切斷旁路的神經纖維。腦科引流管置入胸腔，膨肺排出積氣后拔除，縫合切口。同樣方法實施左側手術[2]。術前制訂T3交感神經鏈切斷術，術中若發(fā)現(xiàn)T3交感神經干有較為粗大的血管（一般＞4 mm）并行或橫跨，目測無法用電鉤凝住時，改行T4切斷術。若發(fā)現(xiàn)T4交感神經干有較為粗大的血管并行或橫跨，傷及血管可能性大時，改行T3切斷術。術后第1天復查胸片無異常后予以出院。

1.3 觀察指標

術前及術后通過談話、門診、電話對患者進行臨床療效隨訪，術前、術后1個月和6個月微信問卷調查表進行生活質量評估，采用手汗癥專用性的de Campos量表評估患者生活質量（見表1）。de Campos量表包括4個方面內容：功能方面、私人接觸方面、情感方面、特殊環(huán)境方面，總分20～100分，得分分值越低，說明患者生活質量越好[3]。

表1 de Campos量表

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

30例均在單孔胸腔鏡下完成手術，術后患者手掌多汗癥狀均消失，雙手變?yōu)楦稍餃嘏行蕿?00%。無中轉開胸，無一例切口感染、氣胸，無Horner's綜合征發(fā)生。30例隨訪6～24個月，無1例復發(fā)，14例（14/30，46.67%）術后出現(xiàn)代償性多汗，主要分布在后背部、前胸、下腹部和大腿內側等處，無代償性出汗分布不均的情況發(fā)生，3例訴雙側手掌的干燥程度不同，主要表現(xiàn)在行T4切斷術術側手掌較T3側稍潮濕，但自訴雙側對比不明顯。

30例問卷均回收，回收率為100%。術后1個月、6個月患者de Campos量表總分、功能、私人接觸、情感、特殊環(huán)境方面得分均較術前明顯減低（P＜0.05）。見表2。

表2 30例患者術前術后生活質量各指標的比較（±s，分）

表2 30例患者術前術后生活質量各指標的比較（±s，分）

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3 討論

手汗癥是一種植物神經功能紊亂性疾病，嚴重影響患者的日常生活。手術并發(fā)癥主要有術中出血、心臟驟停、霍納綜合征、氣胸等[4-7]。其中術中出血時有發(fā)生，嚴重者可能傷及肋間動脈導致大出血。出血原因通常是燒灼胸交感神經干時來自肋間動、靜脈或奇靜脈屬支的損傷。2011年10—12月我科2例患者手術中發(fā)現(xiàn)靜脈血管較粗橫跨過目標交感神經鏈，燒灼時靜脈未凝住，繼而燒灼到肋間動脈并發(fā)大出血，出血量達1500 ml、700 ml。總結其原因，除解剖上粗血管伴行之外，另一個原因是施行手汗癥手術時主刀醫(yī)生的經驗不足。之后一段時間陸續(xù)碰到較粗大血管伴行的情況下，為避免出血而改行雙側不對稱單一節(jié)段的交感神經鏈切斷術，術前均已與家屬說明這個術式以及可能的風險。但采用雙側不對稱單一節(jié)段的切斷術，是否影響到手術效果以及長期的預后，目前未見相關的研究。在本院的臨床實踐中，30例患者術后無1例復發(fā)，無代償性出汗分布不均的情況發(fā)生，且代償性多汗發(fā)生率與既往報道基本一致[8]，總體療效明確。

行雙側不對稱節(jié)段的交感神經鏈切斷術會否出現(xiàn)身體左右側代償性出汗不同，手掌出汗程度的不同，這是本研究中手術前所擔心的問題。根據本組30例結果顯示并未發(fā)現(xiàn)軀體左右側代償性出汗不均勻分布的現(xiàn)象。陳光春等[9]采用左側T4右側T3切斷術治療手汗癥，術后代償性多汗不均勻分布并未出現(xiàn)，這個結論也和本研究相符。推測原因交感神經切斷術破壞交感神經活動與下丘腦之間的反射弧，可能是在交感神經傳入下丘腦的神經通路上，而由下丘腦傳出神經沖動到交感神經的通路并未破壞。隨訪中發(fā)現(xiàn)，3例反饋雙側手掌的干燥程度不同，主要表現(xiàn)在行T4切斷術術側手掌較T3側稍潮濕，但患者自訴對比不明顯。并且采用de Campos量表評估此類患者生活質量均較前明顯提高，患者術后滿意度高，說明該術式并未引起患者滿意度下降，療效確切。

目前隨著對手汗癥患者生活質量關注越來越多，采用的評估量表種類也很多[10-11]。de Campos量表是針對手汗癥開發(fā)的的專用性量表，對手汗癥患者的生活質量評估有較好的信度和效度[12]。Wolosker等[13]應用de Campos量表評估手汗癥患者術前術后的生活質量指數，發(fā)現(xiàn)患者術前的生活質量評分越差，術后的生活質量改善越明顯。de Campos量表主要關注雙手多汗產生的功能影響方面，如寫字、握手、運動等與雙手功能相關的動作，評估功能方面更準確些，情感健康的評估較少。相較于SF-36（short form 36 health survey scale)量表[14-15]，本研究組認為de Campos量表更合適評估手汗癥。本組病例中發(fā)現(xiàn)，術后1個月、6個月時患者de Campos量表中總得分以及4個方面的得分均較術前顯著降低，提示術后患者生活質量不管是社會功能方面，還是精神方面均明顯提升，而術后1個月以及6個月的得分差異無統(tǒng)計學意義，提示短期內雙側不對稱的單一節(jié)段交感神經鏈切斷術后效果確切、穩(wěn)定。但對于長期的療效以及代償性多汗等方面來說仍需進一步跟蹤。

本研究中仍有局限性，主要是病例來源均為單中心，且病例數較少，術后隨訪時間較短，長期的療效以及副作用仍未跟蹤，故無法完全排除統(tǒng)計學偏倚帶來的影響，下一步將積累患者數量以及必要時聯(lián)合多中心進行深入研究。總之，雙側不對稱單一節(jié)段的交感神經切斷術治療手汗癥療效確切、持久，術后生活質量較術前明顯提升。本研究認為術中燒灼交感神經干伴行血管時應非常謹慎，避免出現(xiàn)大出血情況，若術中發(fā)現(xiàn)伴行血管非常粗大時，可考慮行雙側不對稱節(jié)段的交感神經切斷術。