膈肌電刺激治療重癥新型冠狀病毒肺炎患者1例▲

時暢 趙藝璞 況紅艷 劉豹 李亞軍 李成

河南省人民醫院危重癥醫學科，鄭州市 450000

【提要】 2020年2月19日，我院收治了1例由外院確診的新型冠狀病毒肺炎患者。患者因病情危重轉入我院感染ICU予以隔離治療,行氣管插管機械通氣，給予鎮靜鎮痛、抗感染、抗病毒、祛痰、營養、對癥支持治療。患者由于高齡、長期機械通氣、鎮痛鎮靜，可能會出現呼吸機相關性膈肌萎縮(VIDD)。鑒于此，對患者實施了膈肌電刺激治療及呼吸訓練，通過床旁胸部電阻抗成像技術(electrical impedance tomography，EIT)對治療效果進行了實時評估。

新型冠狀病毒肺炎是目前較為嚴重的一種急性呼吸道傳染病，人群普遍易感。自2019 年12月，湖北省武漢市先后出現多例新冠肺炎患者，之后疫情在全國各省蔓延。新冠肺炎病毒主要侵襲患者肺部，影像學早期呈現多發斑片影及間質改變，進而發展為雙肺多發磨玻璃影、浸潤影，大量患者最終出現急性呼吸功能損害[1]。

1 病例資料

患者男性，90歲，平素居家，其女兒2020年年前出現發熱，疑似新型冠狀病毒感染，在當地醫院隔離治療。2020年2月15日，本例患者出現發熱癥狀，體溫37.7℃，伴乏力，自服退熱藥物后體溫稍緩解，在當地醫院就診，相應檢查提示白細胞計數下降，CRP、ESR升高，甲型流感、乙型流感病毒抗原陰性，CT檢查提示雙肺內多發磨玻璃影。考慮為病毒性肺炎，專家組會診后考慮為新冠肺炎疑似病例，立即在當地醫院進行隔離治療并進行核酸檢測。2月17日新冠病毒核酸檢測陽性，給予對癥治療。因患者病情危重，經專家組會診后于2月19日轉入我院感染ICU予以隔離治療。行氣管插管機械通氣，之后給予鎮靜鎮痛、抗感染、抗病毒、祛痰、營養、對癥支持治療。考慮患者高齡、長期機械通氣、鎮痛鎮靜可能會出現呼吸機相關性膈肌萎縮(VIDD)，對患者實施了膈肌電刺激治療、呼吸訓練，通過床旁胸部電阻抗成像技術(EIT)對治療效果進行實時評估。

2 治療評估

2.1 治療 膈肌電刺激目前是一種全新的呼吸訓練模式，通過興奮膈神經，使患者膈肌下移，產生呼吸運動，增加胸腔容積，改善呼吸系統的順應性[2]。膈肌電刺激，通過對患者進行深慢腹式呼吸訓練，可降低呼吸功耗，強化心肺功能，提高患者的運動功能[3]。筆者應用北京雅果科技有限公司生產的呼吸肌肉神經刺激儀對患者進行了治療。時間：Ti 1.2 s，次數12次，時長30 min；膈肌：強度10 mA、頻率40 Hz、刺激時間1.0 s；腹肌：強度10 mA、頻率30 Hz、刺激時間1.0 s。使用6對體外電極，在患者吸氣相輸出電流刺激其膈神經輔助膈肌收縮，在呼氣相輸出電流增強腹肌收縮；對膈神經和腹肌進行協同反饋式電刺激，使膈肌和腹肌規律性收縮。在屏幕和語音的雙重提示下，使刺激儀的輔助治療與患者的自主呼吸同步，患者治療過程更舒適、高效。

2.2 評估 為了更直觀、更實時地評估膈肌電刺激治療對患者呼吸順應性的改善情況，筆者在對患者進行膈肌電刺激治療30 min后進行了EIT監測。應用Draeger 醫療公司(德國)EIT 監護設備PV 500，使用 EIT 數據分析軟件包6.1進行數據分析。設備包含3個型號(S、M、L)的電極帶，可根據患者體型選擇合適的型號，以確保皮膚與電極帶之間貼合良好。每根電極帶上有16 個電極，將電極帶圍繞在患者第4、第5肋胸廓處，將電極8、電極9放置在脊柱兩側，電極15、電極16放置在胸骨兩側。將ROI顯示圖像設置為層疊狀，肺部圖像由腹側至背側，取樣框水平四等分為4個興趣區，即 ROI1、ROI2、ROI3和 ROI4。ROI=區域通氣容積/總通氣容積×100%，ROI1+ROI2+ROI3+ROI4=100%。健康人ROI1和ROI4占比約為10%～15%，ROI2和ROI3占比約為30%～40%。用EIT監護設備記錄患者的EIT圖像資料，人工導出，利用數據軟件分析包進行分析。膈肌電刺激治療前、電刺激30 min后患者肺不同區域ROI的變化值見圖1、圖2。

圖1 膈肌電刺激治療前

圖2 膈肌電刺激治療后

3 討 論

重癥新型冠狀病毒肺炎患者多表現為呼吸乏力和低氧血癥，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙[4]。最新研究[5]認為，對重型、危重型病例使用經鼻高流量氧療(HFNC)或無創通氣(NIV)治療時需密切觀察至少2 h并及時進行評估,若病情無明顯改善或患者不能耐受則應及時給予氣管插管進行有創機械通氣治療。有創通氣應實施急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)“肺保護性通氣策略”，以盡可能避免呼吸機相關性肺損傷的發生[6]。在機械通氣尤其是早期，為減少患者機體耗氧量、保證重要臟器氧供及功能的正常、避免人機對抗的發生，應及時給予適當的鎮靜、鎮痛，必要時給予肌松劑治療[4，7]。由于此類患者病程較長，長期鎮靜或使用肌松劑會導致神經肌肉萎縮等并發癥的發生,還可能會導致微循環功能受損，因此應對患者進行早期康復運動,保證其正常生理功能和血液循環不受影響,提高其機體活動的能力,避免發生呼吸機相關性膈肌萎縮(VIDD)[7]。反饋式膈肌電刺激訓練(respiratory electric stimulation training with biofeed back，RESTB)是結合腹式呼吸、呼吸反饋和呼吸肌神經肌肉電刺激療法(NMES)的一種呼吸訓練方法，能通過誘導深慢呼吸方式、調整胸腹不協調活動，提高呼吸肌活動能力、改善呼吸功能[8-10]。EIT是參照 CT 斷層成像原理，應用電阻抗技術，將肺容積的變化轉換成圖像信號，進而實現實時、床旁、無創傷、無輻射地觀察患者肺通氣情況，能較準確地反映出肺不同區域的氣體分布狀態和容積改變，因此可更準確地判斷肺泡的復張和過度膨脹狀況，同時具有安全、直觀、便捷的特點[11-12]。

由此可見，EIT能直觀地觀察到膈肌電刺激治療改善重癥新冠肺炎機械通氣患者呼吸肌活動能力、改善呼吸系統順應性、改善肺通氣功能的狀況,能更有效地提高患者的氧合指數，避免呼吸肌肉萎縮，增強人機同步性，從而提高新冠肺炎的臨床治療效果。