早期康復鍛煉聯合免疫腸內營養支持對老年重癥腦卒中患者神經功能的影響▲

嚴軍

廣水市第一人民醫院，湖北省廣水市 432700

重癥腦卒中多發于老年人群，患者以不同程度的運動、感覺及意識障礙為主要臨床表現。老年患者由于各器官功能減退，且多數合并多種基礎疾病，因此顱內壓升高、腦水腫等的發生風險較高，易發生嚴重并發癥。神經功能障礙可導致腦卒中患者吞咽困難和胃腸功能紊亂，患者易出現營養不良和免疫功能下降，多重感染的發生風險增加，易出現不良結局[1-4]。老年重癥腦卒中患者致殘率高，運動功能恢復困難，早期康復鍛煉至關重要。早期營養支持主要包括免疫腸內營養和常規腸內營養兩種，前者改善患者營養狀態和免疫功能的作用更為顯著[5-7]。為探討早期康復鍛煉聯合免疫腸內營養支持對老年重癥腦卒中患者神經功能恢復的影響，本研究選取98例患者進行了干預觀察，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月至2019年5月我院收治的老年重癥腦卒中患者98例為研究對象。納入標準：(1)符合《重癥腦卒中診斷標準》[8]，經頭顱CT、MRI檢查確診；(2)年齡≥60歲；(3)起病24 h內入院；(3)格拉斯哥昏迷指數(GCS)>7分。排除標準：(1)智力障礙或認知障礙；(2)合并嚴重心肝腎功能不全、血液病、嚴重感染、其他神經或肌肉骨骼疾病、骨關節疾病；(3)有重癥腦卒中病史或肢體功能障礙。采用隨機數字法將納入研究的患者分為對照組和觀察組，每組49例。對照組患者男25例、女24例；年齡61～76歲，平均(68.52±4.37)歲；病程1～7 d，平均(3.77±1.01)d；其中缺血性腦卒中31例、出血性腦卒中18例。觀察組患者男26例、女23例；年齡62～77歲，平均(68.13±4.65)歲；病程1～8 d，平均(3.82±1.12)d；其中缺血性腦卒中30例、出血性腦卒中19例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 常規治療 兩組患者均給予腦卒中常規綜合治療，包括降低顱內壓、減輕腦水腫，控制血壓、血脂、血糖水平，糾正機體電解質、酸堿平衡紊亂等。對于具有靜脈溶栓適應證的缺血性腦卒中患者，靜脈滴注尿激酶進行溶栓治療；對不具有靜脈溶栓適應證的患者，臍周注射低分子肝素鈣(4 000 U，2次/d)，靜脈注射奧扎格雷鈉(80 mg，1次/d)，口服阿司匹林腸溶片(100 mg，1次/d)治療。對于出血性腦卒中患者，靜脈注射20%甘露醇(125 mL，1次/d)，口服奧美拉唑(20 mg，3次/d)治療；對于出血量較大患者，給予微創引流治療。

1.2.2 早期康復鍛煉 在患者生命體征穩定后，由專業康復醫師依據患者病情安排康復鍛煉，包括吞咽和發音訓練、定時翻身和拍打胸廓、定時體位排痰，頭頸部、軀干及四肢康復鍛煉等，1次/d，5次/周。同時給予心理指導。

1.2.3 腸內營養支持 入院后給患者插入鼻腸管，依據哈里斯-本尼迪克特公式計算所需熱量：男性=66.47+13.75×體重+5.0033×身高-6.775×年齡；女性=655.1+9.563×體重+1.850×身高-4.676×年齡。觀察組患者給予腸內營養乳劑(TPF-T)(商品名：瑞能，華瑞制藥有限公司)，經鼻腸管勻速灌注，第1天用量為500mL，以20 mL/h的速度勻速灌注。如果患者消化吸收良好(未出現腹脹、腹瀉、反流等)，每日增加500 mL，直至全量。營養液溫度38～40℃。對照組患者給予腸內營養混懸液[商品名：能全力，紐迪希亞制藥(無錫)有限公司]，經鼻腸管灌注，用法用量同觀察組。

1.3 觀察指標

1.3.1 營養學及炎癥指標 治療前、第10天、第21天分別采集兩組患者清晨空腹靜脈血，采用全自動生化分析儀檢測血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)和甘油三酯(TG)水平；采用酶聯免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-2(IL-2)、白細胞介素-6(IL-6)水平。

1.3.2 日常生活活動能力及神經功能缺損程度 治療前、出院8周后，采用改良Barthel(BI)量表評定兩組患者的日常生活活動能力，得分越高表示其日常生活活動能力越好。采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評估兩組患者神經功能缺損程度：0～1分表示神經功能正常或接近正常，2～4分表示神經功能輕度缺損，5～20分表示神經功能中度缺損，20分以上表示神經功能重度缺損[8]。

1.3.3 不良反應 比較兩組患者治療期間的不良反應發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據。計量資料以x±s表示，對重復測量數據進行重復測量方差分析，干預前后的均數比較采用配對t檢驗，兩組間均數的比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的營養學指標水平變化情況比較 兩組患者的血清ALB、Hb和TG水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組患者的血清ALB、Hb和TG水平均隨著干預時間的變化而變化，觀察組患者的血清ALB、Hb和TG水平先下降后上升，對照組患者的血清ALB、Hb和TG水平呈逐漸下降的趨勢；早期康復鍛煉、腸內營養支持干預與干預時間之間存在交互效應(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的營養學指標水平變化情況比較 (n，x±s)

續表1

2.2 兩組患者的血清炎癥因子水平變化情況比較 兩組患者的血清TNF-α、IL-2和IL-6水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組患者的血清TNF-α、IL-2和IL-6水平均著隨干預時間的延長而逐漸下降；早期康復鍛煉、腸內營養支持干預與干預時間之間存在交互效應(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的血清炎癥因子水平變化情況比較 (pg/mL，n，x±s)

續表2

2.3 兩組患者干預前后的BI、NIHSS評分比較 出院8周后，兩組患者的BI評分均顯著增高，NIHSS評分均顯著降低；觀察組患者的BI評分顯著高于對照組，NIHSS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后的IB、NIHSS評分比較 (n，x±s)

2.4 兩組患者的不良反應發生情況比較 干預過程中，觀察組出現惡心嘔吐2例、皮疹1例、轉氨酶輕度升高2例，不良反應發生率為10.20%；對照組出現惡心嘔吐4例、皮疹2例，不良反應發生率為12.24%，均未影響治療。兩組患者的不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.102，P=0.749)。

3 討 論

研究發現[9-10]，重癥腦卒中患者營養不良是其神經功能缺損加重以及預后不良的獨立危險因素，積極采取措施緩解患者的營養不良狀態可調節其機體免疫功能，緩解負氮平衡，有利于修復受損腦組織，改善預后。免疫腸內營養支持是指在傳統標準腸內營養支持的基礎上為患者增加增強型營養成分或添加免疫調節劑以增強腸內營養支持的免疫效果[11-13]。

在本研究中，觀察組患者采用的腸內營養乳劑(TPF-T)是營養成分較為完整的制劑，可為患者提供必需的熱量和營養物質，具有高熱量、富含維生素(A、C、E等)、高蛋白、高脂肪等特點，而且富含ω-3不飽和脂肪酸和免疫增強物質，可顯著提高患者機體免疫功能；對照組患者所采用的是常規腸內營養支持制劑，僅能為患者提供基本的營養物質，無法改善患者高分解代謝的病理狀況及免疫功能。通過檢測分析發現，干預后觀察組患者的血清ALB、Hb和TG水平先下降后上升，對照組患者的血清ALB、Hb和TG水平則逐漸下降，干預過程中觀察組患者的血清ALB、Hb和TG水平均顯著高于對照組，提示早期康復鍛煉聯合免疫腸內營養支持可更有效地改善重癥腦卒中患者的營養狀況，緩解機體高分解的病理狀況，糾正低蛋白血癥[5，14]。

炎癥反應與腦卒中的發生發展關系密切，TNF-α是炎癥反應的始動因子，可促進IL-2和IL-6等炎癥因子的合成與分泌；炎癥因子的高表達可激活內皮細胞，加速凝血和血管收縮，加重腦損傷，影響神經功能恢復，增加血栓形成的風險[15-16]。本研究結果顯示，干預后兩組患者的血清TNF-α、IL-2和IL-6水平均顯著下降，觀察組患者的水平顯著低于對照組，提示早期康復鍛煉聯合免疫腸內營養支持可更有效地減輕患者的炎癥反應，緩解患者病情。

腦卒中患者中樞運動系統障礙會導致其α、γ神經元的相互抑制及影響失衡，出現肌張力增高、痙攣，病理性痙攣致使患肢長時間處在功能位，從而加重病理性痙攣或導致廢用、誤用綜合征的發生，進一步影響患者肢體功能恢復[17-18]。運動康復鍛煉能改善腦卒中患者腦部血流，改善梗死灶周圍腦細胞供血不足狀態，減少“半暗帶”細胞死亡；能促進腦卒中患者軸突生長、病灶周圍組織及神經細胞修復，有利于大腦損傷區的功能重建[19]。早期康復鍛煉還能減少老年重癥腦卒中患者肺栓塞、壓瘡等并發癥的發生，預防靜脈血栓形成，減少肌肉及關節攣縮畸形等繼發性運動功能障礙。本研究結果顯示，出院8周后，兩組患者的BI評分均顯著增高，NIHSS評分均顯著降低；觀察組患者的BI評分顯著高于對照組，NIHSS評分顯著低于對照組，提示早期康復鍛煉聯合免疫腸內營養支持能在有效改善老年重癥腦卒中患者營養狀況，減輕炎癥反應，增強機體免疫的基礎上，促進患者神經功能的修復。