腹腔鏡下回腸代輸尿管治療原位膀胱術(shù)后輸尿管狹窄1例報告

李 晨，朱冠群，張玉蓮，趙 凱，張宗亮，王振林，隋元明，李雪禹，王 科

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，山東青島 266555)

根治性膀胱切除術(shù)是治療肌層浸潤性和復(fù)發(fā)性非肌層浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，原位新膀胱患者因無腹壁造口，身體外形美觀，成為一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)首選的尿流改道方式。輸尿管狹窄是原位新膀胱術(shù)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥之一，會造成患側(cè)腎積水甚至進(jìn)一步導(dǎo)致患側(cè)腎功能損害。回腸代輸尿管術(shù)治療長段輸尿管狹窄在緩解上尿路積水、保護(hù)腎功能方面療效顯著，是一種較為滿意的治療方式[1]。本文回顧性分析青島大學(xué)附屬醫(yī)院于2020年6月行腹腔鏡下腸代輸尿管治療腹膜外原位新膀胱術(shù)后長段輸尿管狹窄患者的臨床資料，短期隨訪療效良好，報道如下。

1 病例報告

患者男性，72歲，因“左側(cè)腰背部酸痛不適1月”于2020年6月入院。患者于2020年2月因復(fù)發(fā)性高級別乳頭狀尿路上皮癌行腹腔鏡下腹膜外根治性膀胱切除原位新膀胱術(shù)。入院時復(fù)查血肌酐：由原位新膀胱術(shù)前111.0 μmoI/L上升至142.3 μmoI/L；泌尿系計算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)造影：左側(cè)輸尿管下端顯示不清提示左側(cè)輸尿管下段狹窄；檢查膀胱鏡示：左側(cè)輸尿管腸膀胱開口辨識困難。左側(cè)經(jīng)皮腎造瘺術(shù)后3 d行腹腔鏡下輸尿管探查，見輸尿管狹窄段長約5 cm，輸尿管-腸膀胱吻合困難，行腹腔鏡下回腸代輸尿管術(shù)。

取臍上1 cm為穿刺點(diǎn)，建立氣腹后置入10 mm Trocar，左、右兩側(cè)平臍腹直肌外緣分別置入10、5 mm Trocar，左側(cè)髂前上嵴與臍連線中外1/3處置入5 mm Trocar。于左側(cè)髂血管分叉處切開側(cè)腹膜，尋找左輸尿管并牽引至腹腔，剪刀修整輸尿管斷端，置入輸尿管支架管，距離回盲部30 cm處以可吸收線標(biāo)志回腸，在腸膀胱上做2 cm切口。取下腹正中切口長約5 cm，順切口牽出回腸，截取回腸10 cm，用直線吻合器恢復(fù)腸道連續(xù)性。稀釋碘伏水沖洗游離腸管，回納腹腔，縫合腹白線封閉腹腔并建立人工氣腹，取降結(jié)腸系膜切口約3 cm(圖1A)，通過結(jié)腸系膜切口將游離的回腸腸管牽至回腸外側(cè)(圖1B)，將輸尿管支架管牽入游離回腸段，4-0可吸收倒刺縫線將近端回腸與輸尿管斷端吻合，遠(yuǎn)端回腸與腸膀胱切口吻合，腸膀胱注水檢查儲尿囊及吻合口未見漏尿，將髂血管上方腹膜用4-0可吸收倒刺縫線縫合，使腸代輸尿管腹膜外化(圖1C)。

A:切開降結(jié)腸系膜約3 cm；B：通過降結(jié)腸系膜切口將游離的回腸腸管牽至回腸外側(cè)；C：將髂血管上方腹膜用4-0可吸收倒刺線縫合，使回腸代輸尿管腹膜外化。

手術(shù)順利，手術(shù)時間150 min，術(shù)中出血量約50 mL，術(shù)后4 d拔除盆腔引流管，術(shù)后14 d拔除尿管。術(shù)后1個月復(fù)查泌尿系增強(qiáng)CT造影示左側(cè)腎積水改善，雙側(cè)輸尿管顯影基本正常；泌尿系超聲示左腎積水改善；血肌酐降至99.3 μmoI/L。

2 討 論

傳統(tǒng)回腸代輸尿管術(shù)行開放手術(shù)治療，隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的長足進(jìn)步，逐漸出現(xiàn)腹腔鏡、機(jī)器人回腸代輸尿管術(shù)的報道。STEIN等[2]對比7例腹腔鏡下回腸代輸尿管術(shù)與開放性回腸代輸尿管術(shù)的療效，腹腔鏡組在術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用量、術(shù)后恢復(fù)時間存在明顯優(yōu)勢，且術(shù)后住院時間較短。UBRIG等[3]報道了7例完全體內(nèi)機(jī)器人回腸代輸尿管術(shù)，術(shù)中失血量少，術(shù)后腎功能均明顯改善且無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。腹腔鏡、機(jī)器人回腸代輸尿管術(shù)在術(shù)后疼痛、術(shù)后恢復(fù)時間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后住院時間等方面具有優(yōu)勢，而在術(shù)后保護(hù)腎功能、吻合口狹窄的等療效方面與開放手術(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義[2，4]。

回腸代輸尿管腹膜外解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)，接近輸尿管的正常生理解剖結(jié)構(gòu)，我們認(rèn)為該手術(shù)方式具有以下優(yōu)勢：①若出現(xiàn)吻合口漏，尿液將進(jìn)入腹膜外間隙，減少對腹腔內(nèi)腸道等臟器的干擾[5]；②術(shù)后腸代輸尿管與腹膜粘連，具有一定的抗反流作用；③在腹膜的保護(hù)下，可減少遠(yuǎn)期腸代輸尿管擴(kuò)張的風(fēng)險。

本例患者行腹膜外途徑原位新膀胱術(shù)，減少術(shù)中操作、尿性囊腫及術(shù)后早期尿液從未完全愈合的新膀胱漏出對腸道的影響，并減少腹腔臟器間互相粘連的誘因，降低術(shù)后腹腔臟器粘連程度，為可能存在的二次手術(shù)創(chuàng)造有利條件[6]。

綜上所述，原位新膀胱術(shù)后輸尿管腸管吻合口狹窄是一種嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，處理困難，采用腹腔鏡下腸代輸尿管術(shù)腹膜外途徑原位新膀胱術(shù)治療效果滿意，短期隨訪無明顯并發(fā)癥發(fā)生，是一種較為滿意的治療方式。