糖尿病并氣腫性腎盂腎炎25例診療分析

劉貴中，牛遠杰，白文俊，吳寶軍

(1.天津醫科大學第二醫院泌尿外科，天津 300211;2.天津市津南醫院泌尿外科，天津 300350;3.北京大學人民醫院泌尿外科，北京 100044)

氣腫性腎盂腎炎(emphysematous pyelonephritis，EPN)是腎實質、腎周圍組織和集合系統嚴重的感染性疾病。本病起病急驟，以腎實質彌漫性壞死為主要特征，臨床以細菌感染為主，常見大腸埃希菌感染，尿路梗阻和糖尿病是本病發生的危險因素[1]，如延誤診治，可發生腎實質液化壞死而最終行腎切除術，嚴重者可危及生命。

1 資料與方法

1.1 一般資料總結2016年1月至2020年6月治療的25例糖尿病合并EPN患者的臨床資料：其中天津醫科大學第二醫院9例，北京大學人民醫院9例，天津市津南醫院7例；男性7例，女性18例；年齡45～71歲，平均(60.2±9.7)歲。23例EPN患者在發病2周內確診：腰痛就診者6例，發熱就診者6例，腰痛伴發熱者7例，尿路刺激征4例；其他2例病程超過2周，因腎壞死、感染性休克外院轉診。入院后測血糖(22.4±3.8)mmol/L、糖化血紅蛋白(11.5±4.5)%、血白細胞(17.8±7.5)×109/L、血小板(154.7±55.1)×109/L。25例患者均經泌尿系計算機斷層掃描(computed tomography,CT)確診EPN(圖1)，其中右側腎盂腎炎12例，左側腎盂腎炎10例，雙側發病者3例；尿培養示大腸埃希菌感染15例，銅綠假單胞菌4例，肺炎克雷伯菌2例，4例培養結果陰性。

1.2 治療方法所有患者入院后均積極給予廣譜抗生素治療，皮下注射胰島素強化降血糖及營養支持治療，48～72 h后行抗生素評價，抗感染效果不理想者更換厄他培南(1 g,Qd)或亞胺培南(1 g,Q12 h)抗感染治療。25例糖尿病合并EPN患者中，病腎減壓引流23例，術后2～4周復查泌尿系CT(圖2)，未見腎周積氣積液。腎壞死行腎切除6例，其中4例減壓引流術后腎壞死行腎切除，2例因腎壞死、因感染性休克由外院轉診而來的患者行腎切除。

1.3 統計學方法應用SPSS 16.0軟件處理數據，應用描述性統計學方法對數據進行分析。

A：左側腎周積氣積液;B：右腎周積氣，右腎實質多發膿腫。

A：左側腎周積氣積液消失;B：右側腎周積氣積液消失。

2 結 果

25例糖尿病合并EPN患者，21例治愈；死亡4例，其中2例因腎壞死、感染性休克轉診而來的患者行腎切除術后死亡，另2例為雙側EPN減壓引流術后，單側腎壞死行腎切除術后死亡。隨診6～59個月，21例患者病情平穩，無EPN復發，未見腎萎縮。

3 討 論

EPN是一種致死性的腎臟感染性疾病，臨床少見，本病以腎實質感染壞死、腎周和集合系統積氣積液為特征性表現[2]。EPN起病急驟，病程兇險，致死率可高達20%～40%[3]，好發年齡為中老年人，女性多見，男女比例約為1∶3[4]。

EPN早期癥狀不明顯或僅有輕微的腰部不適，隨著病程進展，逐漸出現腰部疼痛、寒戰、高熱，患者常常合并有尿路刺激征，如尿頻、尿急、尿痛，部分伴有血尿、排尿困難、尿量減少或惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，嚴重者出現血小板減少、電解質紊亂、酸堿平衡失調、意識障礙、感染性休克、多臟器功能衰竭等[5]。尿路梗阻和糖尿病是EPN發生的主要危險因素，有報道EPN伴有糖尿病者占比高達96%[6]。糖尿病并EPN多以細菌感染為主，大腸埃希菌感染最為常見，有報道高達62.5%[7]，其次是產氣桿菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌、銅綠假單胞菌等，容易產生耐藥菌，對喹諾酮類和β內酰胺類抗生素耐藥為主，少見厭氧菌、病毒或真菌感染[8-9]。

尿路梗阻、尿路感染、糖尿病控制不佳、應用免疫抑制劑等因素是本病的不利因素[10]，免疫功能受損、局部組織高糖水平、產氣菌滋生、腎臟集合系統高壓和組織灌注受損是EPN的主要發病機制[11]。EPN臨床可分為2型，Ⅰ型是腎實質破壞，伴有積氣，但無積液；Ⅱ型是腎實質、集合系統和腎周圍的積氣積液[3]。單純保守治療、雙側EPN、I型EPN和血小板減少是本病致死的主要危險因素[12]，本組3例雙側發病者，2例單側腎壞死行腎切除術后死亡，雙側EPN發病者預后不佳。

確診本病超聲并不作為首選，因腎周積氣干擾泌尿系超聲結果判定；泌尿系CT了解腎盂積水及腎周積氣積液，排查有無尿路結石等梗阻因素[13]，增強CT有利于早期發現本病，了解腎實質血流情況，明確有無腎臟壞死，如疑似EPN應盡早檢查。影像學檢查可以鑒別EPN與普通型腎盂腎炎，后者應用廣譜敏感抗生素積極干預即可，多不需手術治療，也不會發生腎臟壞死[14]，而糖尿病并EPN延誤診治，易發生不可逆的腎臟壞死。

EPN呈瀑布連鎖式進展，腎實質壞死組織堵塞常常導致尿液引流不暢，造成尿路梗阻，腎盂內壓力升高，由于腎小球濾過功能下降，腎積水早期表現可能并不明顯，腰部明顯脹痛或高熱往往預示著腎盂內高壓，早期干預解除梗阻是改善預后關鍵，針對具體情況采用個體化治療原則，減壓引流是EPN患者降低腎切除率和死亡率的關鍵[15-16]。早期成功置入輸尿管雙J管能有效引流腎盂內淤滯的尿液和壞死組織，有利于降低腎盂內高壓，減少細菌毒素吸收入血，迅速緩解腰部疼痛和發熱癥狀[17]；輸尿管內置入雙J管失敗或不宜置入輸尿管雙J管者，建議早期選擇經皮腎穿刺造瘺減壓引流控制感染；腎周感染嚴重或積膿較多及時行腎周穿刺引流，有助于緩解癥狀，縮短病程，改善預后。選擇針對G-菌為主抗生素治療，足劑量、足療程、強效廣譜的抗生素覆蓋，推薦厄他培南或亞胺培南，聯合胰島素強化治療控制血糖、糾正低蛋白血癥及水電解質平衡失調，改善營養狀況和提高免疫力治療是保腎成功的重要手段。

糖尿病并EPN延誤診治致腎實質大片壞死，病灶逐漸融合成膿腔并蔓延至整個腎臟以及周圍[18]，導致保腎失敗，如病灶未祛除，感染繼續擴散誘發感染性休克、膿毒血癥、敗血癥，嚴重危及生命[19-20]。早期腎切除術是糖尿病并EPN處理的積極手段，腎臟壞死早期行腎切除術有效降低本病致死率，有學者報道約1/5 EPN致腎壞死難免行腎切除手術，死亡率達18.8%[8]；馬軍等[7]報道腎結石合并EPN積極外科手術解除尿路梗阻，病死率為12.5%；張鳴等[21]報道17例EPN經外科手術干預率為88.2%，總死亡率17.6%；LU[22]報道抗生素聯合經皮腎穿刺引流術治療51例EPN，死亡率為9.8%。本組25例糖尿病并EPN患者病死率為16.0%，腎切除率為24%，早期(2周內)確診本病的23例積極行減壓引流術后病死率為8.7%，腎切除率為17.4%。所以，早期發現、早期診斷、早期積極外科減壓引流解除尿路梗阻是提高保腎成功率、降低病死率關鍵所在。

綜上所述，糖尿病并EPN是嚴重的腎臟感染壞死性疾病，推薦早期泌尿系CT檢查明確診斷，積極外科手術解除尿路梗阻，提高保腎成功率，聯合胰島素強化降血糖、敏感廣譜抗生素及營養支持治療，腎壞死者早期積極行腎切除術，降低病死率，改善預后。