≤3 cm腎結石行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的療效與安全性評估

張東興，沈洪亮，劉文輝，丁 竹，鄒盛磊，肖 荊，田 野

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院泌尿外科，北京 101199)

泌尿系結石是泌尿外科的常見病，其中腎結石在泌尿系結石中可占到1/2以上[1]。腎結石可造成尿路梗阻、腎功能損害、泌尿系感染，同時還會增加泌尿系腫瘤患病風險，危害嚴重。臨床對于腎結石始終秉持早發現、早治療的原則。腎結石的治療目的在于解除結石梗阻，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(flexible ureteroscopic holmium lithotripsy，FURL)以其微創、有效、安全的優點成為近年來臨床治療腎結石的常用手段[2-3]。歐洲泌尿外科指南認為，對于直徑超過1.5 cm的腎結石，FURL有可能降低結石清除率，不建議將FURL作為首選[4]。隨著軟鏡技術的不斷發展進步，FURL對直徑≤2 cm腎結石的療效逐步提高，但對于直徑超過2 cm腎結石的療效與安全性尚存爭議。本文對行FURL的不同直徑腎結石患者的臨床資料進行了回顧性分析，旨在明確FURL對不同直徑腎結石患者的療效及其安全性，進而指導術前決策。

1 資料與方法

1.1 患者篩選選取本院2019年2月至2020年2月收治的154例腎結石患者作為研究對象。納入標準：①因血尿、腰腹疼痛或體檢發現腎結石而住院治療；②術前經影像學檢查(B超或CT)確診為單發性腎結石；③結石最大徑≤3 cm；④明確無感染；⑤與患者充分溝通后，同意行一期手術治療。排除標準：①伴有肝、腎、心、肺等重要臟器疾病者；②凝血功能異常或伴有出血性疾病者；③輸尿管或尿道畸形/狹窄者；④復雜性結石者。

1.2 分組方法根據結石直徑的不同，將154例患者分為兩組：直徑≤2 cm組92例，男性70例，女性22例，年齡35～65歲，平均(47.99±12.96)歲，其中行FURL者57例、經皮腎鏡碎石取石術(percutaneous nephroscope lithotripsy，PCNL)35例，結石位置包括腎盂25例、上盞29例、中盞21例、下盞17例。2 cm<直徑≤3 cm組62例，男50例，女12例，年齡38～68歲，平均(48.67±13.08)歲，其中行FURL 37例、PCNL 25例，結石位置包括腎盂19例、上盞19例、中盞13例、下盞11例。兩組的基線資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.3 手術方法FURL：手術在氣管插管全身麻醉下進行，患者取膀胱截石位，輸尿管硬鏡經尿道口置入直至到達膀胱。異物鉗置入輸尿管硬鏡工作通道，拔除患側留置的D-J管，置入斑馬導絲，探查至腎盂，退出輸尿管硬鏡。輸尿管輸送鞘送達腎盂，退出內芯。置入輸尿管軟鏡，檢查腎盂、各盞情況，明確結石的位置、大小、數目后退出導絲。置入鈥激光光纖(功率0.8～2.0 J)，調整位置，使其前端超出輸尿管軟鏡1 cm并與結石表面接觸，開啟碎石，確保殘石直徑不超過3 mm，完成后退出光纖。置入套石網籃，套取大塊的結石。術中，使用等滲鹽水持續沖洗，以確保術野清晰，術畢前檢查是否有結石殘留，明確無出血后撤出軟鏡、輸尿管輸送鞘并留置雙J管。

PCNL：麻醉方法與FURL相同，先取膀胱截石位，插入輸尿管導管，體位調整為俯臥位，墊高腹部，經輸尿管導管注入生理鹽水。超聲定位后引導穿刺，穿刺針到達腎盞，按照標記做長度約5 mm的切口，經切口對穿刺通道進行擴張，然后依次置入Pee-laway鞘、鈥激光光纖。調整光纖位置及參數后，開啟碎石，碎石后使用套石籃取石。術后常規留置雙J管1～2周。

1.4 觀察指標①術后2周進行復查，然后記錄患者結石清除的情況。結石殘屑≤3 mm，且無輸尿管梗阻和腎積水發生判定為結石清除，否則判定為結石殘留。②記錄各組的圍術期相關情況，包括手術時間、術中失血量、住院時間等。其中失血量評估采用稱重法。③術前及術后2周，分別采集患者的空腹靜脈血，采用酶聯免疫吸附法測定腎功能指標，包括血肌酐、尿素氮。④比較各組術后的并發癥發生情況，包括發熱、出血、感染、急性腎功能不全、輸尿管穿孔等。

2 結 果

2.1 患者圍術期相關情況各組中行FURL患者的手術時間、住院時間均比行PCNL者更短，術中失血量均比行PCNL者更少(P<0.05)。與2 cm<直徑≤3 cm組相比，直徑≤2 cm組行FURL者的手術時間更短(P<0.05，表1)。

2.2 手術效果直徑≤2 cm組中，行FURL者的結石清除率為94.74%(54/57)，行PCNL者的結石清除率為94.29%(33/35)，二者對比差異無統計學意義(χ2=0.020，P=0.888)。2 cm<直徑≤3 cm組中，行FURL者的結石清除率為83.78%(31/37)，行PCNL者的結石清除率為92.00%(23/25)，二者對比差異無統計學意義(χ2=0.081，P=0.776)。與直徑≤2 cm組相比，2 cm<直徑≤3 cm組中行FURL者的結石清除率更低(94.74%vs.83.78%，χ2=6.265，P=0.012)，而行PCNL者的結石清除率接近(94.29%vs.92.00%，χ2=0.411，P=0.522)。

2.3 腎功能指標直徑≤2 cm組和2 cm<直徑≤3 cm組行不同手術治療患者手術前后的血肌酐水平均無明顯變化(P>0.05)。與術前相比，各組術后的尿素氮值均明顯降低(P<0.05)，但組間差異無統計學意義(P>0.05，表2)。

表1 兩組患者圍術期相關資料比較

表2 手術前后兩組患者的腎功能指標比較

2.4 并發癥發生情況直徑≤2 cm組中，行FURL者術后共有3例發生并發癥(腰痛、發熱、出血各1例)，總發生率為5.26%，行PCNL者術后共有5例發生并發癥(腰痛、發熱、感染、出血、急性腎功能不全各1例)，總發生率為14.29%，行FURL者的并發癥總發生率明顯低于行PCNL者(χ2=4.663，P=0.031)。2 cm<直徑≤3 cm組中，行FURL者術后共有5例發生并發癥(腰痛、感染、出血各1例，發熱2例)，總發生率13.51%，行PCNL者術后共3例發生并發癥(腰痛、發熱、出血各1例)，總發生率為12.00%，二者相比差異無統計學意義(χ2=0.102，P=0.749)。2 cm<直徑≤3 cm組中行FURL者的術后并發癥總發生率高于直徑≤2 cm組同類患者(χ2=4.002，P=0.045)，兩組行PCNL者的術后并發癥總發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.230，P=0.632)。

3 討 論

隨著微創技術的發展，體外沖擊波碎石術、PCNL、FURL等微創碎石技術在臨床上的應用越來越多，微創碎石技術已經逐漸取代了創傷大、并發癥多的開放性外科手術[5]。

PCNL主要通過建立皮膚到腎集合系統的手術通道，經腎盂、輸尿管上端或腎盞置入內鏡，再采用激光、超聲等技術擊碎結石，在腎鏡下完成碎石、取石等一系列過程[6]。PCNL的適用范圍較廣，碎石療效確切，但同時也存在操作復雜、易損傷腎實質等缺陷。FURL所使用輸尿管軟鏡利用人體的自然腔道達到病灶，手術近乎無創，且轉動角度大，基本上可以覆蓋所有腎盞，可在直視下清晰地觀察腎盂各部位情況，其具有操作簡單、創傷小、并發癥少等優點[7]。相比ESWL，FURL的結石完全清除率更高，再治療率更低。對于直徑不超過2 cm的腎結石，FURL一直被認為是首選的治療手段，而對于直徑超過2 cm的腎結石，多數學者都推薦選用PCNL[8]。但是，近年來也有學者提出，隨著術者手術經驗的不斷積累，FURL處理2 cm<直徑≤3 cm腎結石可獲得與PCNL同等的療效。

本次研究結果顯示，對于直徑≤2 cm的腎結石，行PCNL和FURL的結石清除率均能達到94%以上，而對于2 cm<直徑≤3 cm的腎結石，FURL的結石清除率有所降低，略低于PCNL。這一結果與張喜榮等[9]報道結論相符，證實了對于直徑≤3 cm的腎結石，FURL和PCNL具有同等的結石清除效果。該結果表明FURL不僅適用于直徑≤2 cm的腎結石，對2 cm<直徑≤3 cm的腎結石也有一定的清除效果。但FURL對2 cm<直徑≤3 cm的腎結石的清除效果不及直徑≤2 cm的腎結石。這可能是因為輸尿管軟鏡受到腎內灌注高壓，碎石激光能量等限制，對于直徑稍大的腎結石，術后可能發生排石不完全，從而影響結石清除效果。

本研究還顯示，FURL的手術時間、住院時間明顯比PCNL更短，術中失血量更少。這與相關文獻報道結論相符，表明隨著泌尿外科手術醫師臨床經驗的不斷累積，以及輸尿管軟鏡操作技術的不斷提升、鏡體直徑不斷減小、靈活度不斷增加，FURL對于3 cm以內的腎結石，在手術時間、術中出血量和術后恢復方面仍比PCNL更具優勢[10-11]。

在腎功能指標方面，本研究顯示各組手術前后的血肌酐水平均未發生明顯變化。這與同類文獻報道[12]相符，這是因為對于單發腎結石而言，在未合并其他影響腎功能疾病的情況下，即便采用不同的手術方式，由于對側腎功能正常，所以術后的血肌酐并不會產生明顯變化。本研究還顯示，對于直徑≤2 cm的腎結石，FURL術后的并發癥總發生率要比PCNL術后更低。這與劉小勇等[13]的報道結論一致，該結果證實了FURL治療直徑≤2 cm的腎結石在微創方面比PCNL更有優勢，這是因為FURL采用人體自然腔道進入腎臟，避免了對腎實質、腎盂黏膜的損傷，所以出血、感染風險更小。PCNL術中的穿刺、擴張均為創傷性操作，較易對腎實質、肋間血管造成損傷，從而引起出血。另一方面，PCNL在搜尋殘留結石時，工作鞘擺動角度通常較大，該過程容易損傷到葉間血管，引起腎盞頸撕裂[14]。但是，FURL治療2 cm<直徑≤3 cm腎結石的并發癥發生率要比≤2 cm的腎結石更高，而PCNL治療不同直徑腎結石的術后并發癥發生率接近。說明FURL對2 cm<直徑≤3 cm腎結石的安全性不及≤2 cm腎結石。相比≤2 cm腎結石，2 cm<直徑≤3 cm腎結石行FURL的手術時間更長，可能是因為FURL中鈥激光擊碎較大結石通常需要更長時間，且術中需要多次使用套石籃，從而使手術時間延長[15]。

綜上所述，本研究結果表明FURL對直徑≤3 cm的腎結石有一定效果，尤其是直徑≤2 cm的腎結石，其手術用時更短，且有較高的安全性。但是FURL對2 cm<直徑≤3 cm的大結石療效不及≤2 cm的小結石，且會在一定程度上增加并發癥風險，FURL用于治療3 cm以下腎結石雖有一定的可行性，但考慮到輸尿管軟鏡對輸尿管條件要求比較高，存在狹窄，扭曲等患者還需要術前置管擴張，并且不同結石成分，結石負荷、術者手術經驗等也會在一定程度上影響碎石效果和手術時間。而PCNL在3 cm結石的治療上可以快速有效地碎石取石，結石清除效果好，所以臨床對于2 cm<直徑≤3 cm腎結石仍應優先考慮PCNL。