PSADR、DPC及TSRP在PI-RADS評分3分前列腺穿刺患者中的應用價值

何民心，種 鐵，馬繼霞，王 紅，劉 芳，李明睿，薛 力

(1.西安交通大學醫學部，陜西西安 710061；2.西安交通大學第二附屬醫院泌尿外科，陜西西安 710004)

作為男性惡性腫瘤中發病率第2位的疾病[1]，前列腺癌(prostatic carcinoma，PCa)是值得全世界中老年男性重點篩查的疾病[2]。目前臨床上多采用前列腺腫瘤標志物前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)、核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查以及前列腺穿刺進行疾病篩查、診斷[3]。其中，前列腺穿刺被視為最關鍵的一環，但因其有創，故尋找新的臨床指標用于PCa的篩查變得尤為重要。

美國放射學會聯合歐洲泌尿生殖放射學會在2014年發布了第2版前列腺影像報告與數據系統(Prostate Image Reporting and Date System,PI-RADS V2.0)，其對前列腺臨床顯著癌(clinicaly significant prostate cancer,csPCa)具有很好的診斷價值[5]，但其評分標準仍有局限性。因而在2019年PI-RADS指導委員會對其進行修訂并推出了PI-RADS V2.1[6]，與PI-RADS V2.0相比，其在前列腺外周帶病變的診斷中具有更好的觀察者間的一致性與診斷準確性[7]。PI-RADS評分1～2分者多考慮非腫瘤病變，4～5分者則有極大的可能為腫瘤病變，而評分為3分的患者中前列腺癌的檢出率卻少有報道，3分被普遍認為是“垃圾桶”，難以判斷的病例被統統歸置于此。因此對于3分患者來說，迫切需要選取合適的指標協助診斷從而避免不必要的前列腺穿刺。

過去，我們通過收集并分析臨床及影像學數據證實了前列腺塌陷程度(degree of prostate collapse,DPC)、PSA周下降速率(PSA dedine rate per week,PSADR)及前列腺組織信號比( tissue signal rate of prostate,TSRP)可被用于穿刺前的前列腺腫瘤與非腫瘤病變鑒別。本研究旨在將以上3項指標與PI-RADS V2.1相結合，探尋其在PI-RADS評分3分患者中進行前列腺腫瘤與非腫瘤病變鑒別的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究選取自2017年5月至2020年4月就診于西安交通大學第二附屬醫院泌尿外科的74例PSA>10 ng/mL且行前列腺穿刺活檢的患者作為研究對象。術后病理檢驗證實36例為PCa患者，38例為前列腺炎性疾病。我們對其PSADR、DPC、TSRP進行統計，并以雙參數MRI(bipara-metric MRI，bp MRI)為基礎，依據PI-RADS V2.1對研究對象的MRI圖像進行評分(表1、2)。

表1 T2WI評分(PI-RADS評分V2.1標準)

表2 DWI評分(PI-RADS評分V2.1標準)

1.2 觀察指標及其評價標準PI-RADS評分采用5分制，分為T2加權成像(T2WI)及磁共振擴散加權成像(DWI)，當病變發生在外周帶時，以DWI評分為主，當病變位于中央帶及移行帶時，以T2WI評分為主。對PI-RADS評分為3分的患者，結合其PSADR、DPC以及TSRP進行診斷，并與病理結果相對比，探究以上3項指標與bp MRI結合對于提高前列腺穿刺陽性率的價值。

前列腺炎性疾病患者的PSA不穩定，經常在抗炎治療后迅速下降，PSADR即經抗炎等保守治療后PSA的每周下降速率，可通過(第一次測量PSA值-第二次測量PSA值)/2次測量間隔天數×7 d，以ng·mL-1/周為單位。

前列腺炎性疾病的患者的前列腺多見炎癥性萎縮，而前列腺腫瘤患者的前列腺常因腫瘤“占位效應”導致橫截面積增大。DPC指前列腺實際橫截面積與前列腺理想橫截面積之比，并以假定前列腺面積(假定前列腺面積=π×橫徑×縱徑/4)作為其理想橫截面積進行計算。

T2WI上前列腺炎癥及腫瘤常呈低信號影，且腫瘤的信號值較炎癥更低，TSRP即病變周圍正常前列腺組織信號與病變信號值之比。

2 結 果

2.1 兩組患者的基線數據收集并分析74例PSA>10 ng/mL并行前列腺穿刺的患者的臨床資料，發現前列腺炎性疾病與PCa兩組患者的血尿常規中，血中性粒細胞百分比、血淋巴細胞百分比、尿白細胞計數的差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者的年齡、PSADR、DPC、TSRP及3項指標聯合的預測概率的差異皆有統計學意義(P<0.05),血白細胞計數、血單核細胞百分比及尿細菌計數的差異無統計學意義(P>0.05，表3)。

表3 前列腺癌與前列腺炎性疾病患者的基線數據

2.2 臨界值確定收集并分析74例PSA>10 ng/mL并行前列腺穿刺的患者的臨床資料，發現前列腺炎性疾病與PCa兩組患者的PSADR、DPC、TSRP的差異皆有統計學意義(P<0.05)。繪制ROC曲線并比較約登指數后，確定了PSADR為3.175 ng·mL-1/周，DPC為1.090，TSRP為2.708是鑒別PCa與前列腺炎性疾病的最佳臨界值。對于PI-RADS 3分的患者，比較發現前列腺炎性疾病與PCa兩組患者的年齡、血白細胞計數、血單核細胞百分比及尿細菌計數、血中性粒細胞百分比、血淋巴細胞百分比、尿白細胞計數、TSRP的差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者的PSADR及3項指標聯合的預測概率的差異有統計學意義(P<0.05,表4)。聯合PSADR、DPC及TSRP對PI-RADS 3分的患者進行鑒別診斷時，其AUC可達0.929(圖1、表5)。

表4 PI-RADS 3分患者的基線數據

表5 PSADR、DPC、TSRP及3項指標聯合對PI-RADS 3分患者進行診斷的AUC值

2.3 TSRP對于PI-RADS評分為3分患者的應用價值在25例PI-RADS評分為3分的患者中，PCa 11例，前列腺炎性疾病者14例，當以TSRP>2.708作為PCa的篩查條件時，PCa的診斷敏感性為45.45%、特異性為100%。

2.4 DPC對于PI-RADS評分為3分患者的應用價值當以DPC>1.090作為PCa的篩查條件時，PCa的診斷敏感性為90.91%、特異性為50%。

2.5 PSADR對于PI-RADS評分為3分患者的應用價值當以PSADR<3.175 ng·mL-1/周作為PCa的篩查條件時，PCa的診斷敏感性為90.91%，特異性為85.71%。

2.6 PSADR、TSRP、DPC聯合診斷對于PI-RADS評分為3分患者的應用價值在PI-RADS評分為3分的患者中，以PSADR=3.175 ng·mL-1/周，DPC=1.090以及TSRP=2.708為臨界值，依據圖2的流程進行鑒別時，25例患者中共有10例被診斷為PCa，其中經穿刺證實為PCa的有9例，有1例患者被診斷為前列腺慢性炎癥。其余15例被診斷為前列腺炎的患者中，有13例被證實為前列腺慢性炎癥，2例患者為PCa。PI-RADS評分聯合PSADR、DPC以及TSRP進行前列腺炎癌鑒別時，PCa的診斷敏感性為81.82%、特異性為92.86%。

圖2 PI-RADS評分結合PSADR、DPC、TSRP的診斷流程

3 討 論

目前bp MRI因為其可減少掃描時間、節約檢查成本，并與多參數MRI檢驗效能相當而備受關注，是臨床上最常用的PCa診斷手段[8-10]。PI-RADS評分系統被廣泛用于術前前列腺腫瘤的診斷，PI-RADS評分采取5分制，其中PI-RADS評分為1～2分時，患癌概率極低或較低，可暫不行前列腺穿刺，評分為4～5分時患癌概率高或極高，應行前列腺穿刺進一步確診，評分為3分時，病變有可能為腫瘤。對于評分為3分的患者來說，是否行前列腺穿刺成為了一道難題，因此如何鑒別PI-RADS評分為3分的患者，從而減少不必要的前列腺穿刺具有重大的臨床意義。

張宇等[11]發現基于年齡、PSAD、病灶位點及ADC值等指標構建的模型對于PI-RADS 3分患者患PCa具有較高的預測價值。也有學者將PI-RADS 3分患者根據病變體積分為3a(<0.5 cm3)及3b(>0.5 cm3)，并建立了以bp MRI為基礎的簡版前列腺影像報告和數據系統(simplified prostate imaging reporting and date system,S-PI-RADS)，若在隨訪期間病變體積達到0.5 cm3以上，則由3分升至4分，并建議行靶向活檢[12]。

本研究通過收集PCa患者及前列腺慢性炎癥患者的血尿常規、PSADR、DPC、TSRP等一系列數據并進行分析，我們發現了PSADR、DPC、TSRP都可被用于鑒別PCa與前列腺慢性炎癥，并且三者聯合鑒別時，其AUC大于0.9，有很高的準確性。對PI-RADS為3分的患者，本研究聯合PSADR、DPC、TSRP進行診斷，并與穿刺結果相比較。PI-RADS評分3分的患者中，PSADR、TSRP、DPC聯合診斷對PCa的診斷敏感性可達81.82%、特異性可達92.86%，可有效的進行前列腺炎癌鑒別，減少不必要的前列腺穿刺。同時，也簡化了影像科醫生的工作，減少了臨床醫生的工作量。

對于PSA>10 ng/mL，影像學難以鑒別PCa與前列腺炎癥的患者(即PI-RADS評分3分)，聯合PSADR、TSRP及DPC進行鑒別診斷，可顯著提高前列腺穿刺的陽性率，減少不必要的前列腺穿刺。對于非影像學專業及早期接觸影像學的臨床醫生來說尤為實用。

本研究采取了回歸性試驗，研究對象為經過抗炎治療并在治療前后至少接受了2次PSA檢測的PI-RADS評分為3分的患者，因此滿足條件的患者數量較少，僅有25例。盡管ROC曲線及AUC提示PSADR、TSRP、DPC聯合診斷有助于PI-RADS評分為3分的患者的疾病鑒別，但由于樣本量過小，不能充分證明其檢驗效能，可能會影響結果的外推。除此之外，由于影像學資料來自非專業影像學人士，難免導致資料收集不夠準確。未來要進一步驗證這一結論，仍需擴大樣本，并收集多中心數據進行驗證。