皮膚鏡教學在皮膚性病學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用體會

舒春梅，張長習，李 媛，李海英，馬 蕾※

（1.濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院皮膚科，山東 濱州 256603；2.濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院肝膽外科，山東 濱州 256603）

皮膚鏡又被稱為皮膚表面透光式皮膚鏡，是我國目前皮膚臨床最常用的皮膚影像設備之一。皮膚鏡輔助診斷技術為近年來新興的一種無創(chuàng)顯微圖像分析技術。近年來，皮膚鏡輔助診斷技術在國內發(fā)展速度迅速。在皮膚性病的診療過程中，皮膚鏡作為一種無創(chuàng)檢查手段，可在較大程度上彌補肉眼觀察的缺陷，易被患者接受，可以觀察到包括表皮下部、表皮真皮交界處及真皮乳頭層等結構[1]，皮膚鏡為宏觀了解臨床皮膚病學和微觀組織病理學架起了一座橋梁[2]，為臨床診療提供更多信息，大大提高臨床診斷準確率。因此，皮膚鏡又被稱為皮膚科醫(yī)生的“第二雙眼”，是現(xiàn)代化皮膚科醫(yī)生的必備工具。我們在日常的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的臨床帶教過程中，根據(jù)臨床實際，在教學過程中有機引入了皮膚鏡相關教學內容，通過臨床見習及實習帶教進一步讓學生掌握皮損的特征，辨別相似皮損間的細微差別，建立臨床與組織病理的聯(lián)系，加深了對皮膚病的認識，取得了不錯的教學效果。

1 建立典型的皮膚鏡典型案例圖庫，為規(guī)培生學習提供豐富的素材

皮膚性病學是一門形態(tài)學科，對皮損的認識非常關鍵，且每個病人皮損的表現(xiàn)特點也不盡相同。某些典型的病例或疑難少見病例，如不注意在臨床實踐中潛心收集，以后可能在臨床工作中不容易再次遇到。自從科室引進皮膚鏡輔助診斷技術以來，我們在臨床工作中注重積累，將平常遇到的典型的皮膚鏡圖片收集起來，建立了自己的皮膚鏡典型案例圖庫，并將這些皮膚鏡圖片按照章節(jié)順序逐一編排，便于查找。與此同時，將患者的臨床資料、臨床圖片一并收集，以方便了解該案例的臨床病情，且便于對比觀察肉眼觀察

與皮膚鏡觀察下皮損的異同。對于需要組織病理證實的疾病，我們也同時收集了這些病例的組織病理圖片。這樣在臨床帶教學習的時候，可以將臨床—皮膚鏡—組織病理有機結合起來，讓規(guī)培醫(yī)師可以多維度觀察疾病、認識疾病、理解疾病，加深規(guī)培醫(yī)師對疾病的認識。

2 靈活采用多種方式，將皮膚鏡教學引入教學過程中

2.1 門診帶教 門診帶教是皮膚性病學臨床教學中最為傳統(tǒng)且最常用的方法。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓指導教師通過便攜式皮膚鏡或皮膚鏡工作站對于進行皮膚鏡檢查的患者實時影像觀察，并采集圖像留取資料，應用皮膚鏡術語描述該疾病的鏡下改變，指導學生理解皮損與鏡下所見的一一對應關系。同時，規(guī)培醫(yī)師或指導教師還可以結合患者的病史查體所見隨時補充或捕捉需要觀察的要點。同時在門診工作中可由規(guī)培醫(yī)師持鏡操作，并描述皮損在皮膚鏡下的特征，由指導教師及時給予糾正和補充。

2.2 其他帶教形式的有益素材補充 由于皮膚鏡圖片易于留取或保存，在理論授課、實習小講課、教學查房、病例討論等幻燈制作時教師可以插入皮膚鏡圖像，擁有臨床圖片、皮膚鏡圖片及組織病理圖片的病例展示，甚至在疾病不同治療階段的幾組圖片的展示，能為學生進一步深刻理解疾病，甚至為鑒別診斷提供更多的依據(jù)。人民衛(wèi)生出版社出版的第9版的皮膚性病學課本中就引入了銀屑病等皮膚病的皮膚鏡典型圖片，說明皮膚鏡影像診斷技術在當代越來越得到重視。

2.3 網絡教學、遠程教學及繼續(xù)醫(yī)學教育教學 單純的口頭描述皮損形態(tài)和局部皮損的放大特寫，都不足對皮損進行精準診斷，但數(shù)字化的皮膚影像能更客觀地傳遞患者的皮損信息，便于有一定基礎的同行進行交流。如斑禿患者，描述皮損臨床特征時我們往往用到術語：無炎癥性脫發(fā)斑、可見斷發(fā)、毳毛等。應用皮膚鏡觀察時，可以清楚地描述有無黑點征、黃點征、斷發(fā)、毛囊有無萎縮、毳毛，應用相應計算機軟件甚至可以統(tǒng)計觀察區(qū)域上述特征出現(xiàn)的頻次。

3 注意皮膚鏡表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)、組織病理表現(xiàn)之間的聯(lián)系

皮膚鏡表現(xiàn)與皮損的臨床及組織病理表現(xiàn)也是密切聯(lián)系、一一對應的。例如尋常型銀屑病的特征性皮損為紅斑，丘疹，上覆大量鱗屑。組織病理表現(xiàn)為真皮乳頭層毛細血管迂曲、擴張，且一直向上延伸至乳頭頂部，在皮膚鏡下則為均勻一致的血管分布。在低倍鏡下，銀屑病可表現(xiàn)為亮紅色背景，點狀或球狀血管，排列較均一，其上有彌漫分布的白色鱗屑覆蓋；高倍鏡下則觀察達到發(fā)卡樣血管或環(huán)狀血管，對診斷有很高的特異性[3]。Goncharova等[4]曾對臨床炎癥性皮膚病在皮膚鏡下的特點與其組織病理反應模式進行了相關性研究，發(fā)現(xiàn)血管成分（形態(tài)和分布）是最突出的特點，并總結點狀血管、紅色小球狀血管呈規(guī)則均一分布，白色鱗屑、亮紅色背景等這些皮膚鏡特征為銀屑病樣模式（見圖1A）。在所研究的反應模式中，銀屑病樣模式顯示與皮膚鏡特征最一致的相關性，因此皮膚鏡在協(xié)助診斷銀屑病方面具有重要的臨床意義。通過以上的講解，規(guī)培醫(yī)師在對于尋常型銀屑病的臨床表現(xiàn)的認知方面會更加深入。

4 通過皮膚病在皮膚鏡中的表現(xiàn)差異，進一步了解皮膚病的學科特征

4.1 相同疾病不同發(fā)展階段的皮膚鏡下差異 任何疾病都有自己的發(fā)展過程，在疾病的不同階段皮損表現(xiàn)各有特點，但是“同中有異，異中有同”。在教學中，既要引導學生注意到該疾病在不同發(fā)展階段的共同鏡下特征，又要注意到在不同發(fā)展階段的細微差別。例如斑禿的皮膚鏡表現(xiàn)在活動期表現(xiàn)如下：黃點（87.5%）、黑點（82.5%）、斷發(fā)（77.5%）、短毳毛（76.25%）、感嘆號發(fā)（45%）（見圖1B）。黃點征為一些環(huán)繞毛囊口排列的圓形或多環(huán)形點，呈黃色或粉黃色，大小不等，是膨大的毛囊口角化過度及角栓所致；黑點為毛發(fā)在皮面離斷后，毛囊內尚未完全排除的毛發(fā)殘留物；而在距離皮面一定距離處離斷的毛發(fā)為斷發(fā)；感嘆號發(fā)為在毛發(fā)在朝毛囊的方向逐漸變細，形成上粗下細的感嘆號樣發(fā)；短毳毛為新生的、細軟的、色素少的短毛發(fā)，可彎可直。黃點、斷發(fā)、短毳毛隨著病程發(fā)展逐漸減少。斑禿都得到治療后，毛囊進入生長期，新生毛發(fā)出現(xiàn)，因此在皮膚鏡下新生毳毛及短發(fā)現(xiàn)象開始增多（見圖1C）。因此，對于此類疾病，定期進行皮膚鏡檢查可以動態(tài)評估疾病的嚴重程度及療效評估。

4.2 具有相似皮損的不同疾病在皮膚鏡下的表現(xiàn)差異 同樣，根據(jù)皮膚鏡下相似疾病的表現(xiàn)差異，我們也可以更好地進行疾病的鑒別診斷。例如：玫瑰糠疹為一種病因不明的紅斑鱗屑性皮膚病，典型表現(xiàn)為褐紅色斑丘疹，上覆糠秕樣鱗屑。在皮膚鏡下可以表現(xiàn)為黃色背景，點狀血管和線狀血管呈灶性分布，白色鱗屑沿邊緣分布（與“領圈狀”脫屑相對應）（見圖1D）。該疾病皮損在皮膚鏡下的表現(xiàn)與銀屑病有微細不同，根據(jù)以上幾點可以鑒別。

圖1 幾種皮膚病的典型皮膚鏡下改變

5 在實際的皮膚鏡實際操作帶教過程中注重對患者的人文關懷

醫(yī)德教育始終貫穿于住院醫(yī)師規(guī)范化帶教的整個過程中，皮膚鏡檢查時應注意操作細節(jié)，注重對患者的人文關懷。皮膚鏡檢查時，首先要跟患者做好說明，消除患者的緊張情緒，取得患者的配合。對于幼兒不配合時，要注意用親切的話語、體貼的動作取得幼兒及家長的配合。如果皮損上方有分泌物、藥物、血痂等影響觀察時，要注意清除后觀察，以免影響檢查結果。對于某些皮膚病，檢查時可能需要應用載玻片上滴以凝膠壓片觀察，要注意壓片時輕輕均勻用力，防止用力過猛載玻片斷裂導致扎傷患者等等。如果觀察特殊疾病需要用到特殊材料，注意觀察后及時清除。如觀察扁平苔蘚皮損時，為了更好地顯示Wickham紋，會用到石蠟油，檢查結束后需用棉球蘸取75%酒精擦除。以上細節(jié)看似細微，但這些在患者的就醫(yī)體驗中也是很重要的一部分。醫(yī)生與患者之間的信任關系，是在每一個小環(huán)節(jié)中逐步建立的。

綜上所述，皮膚鏡輔助檢查技術在皮膚性病學科中可以稱得上是“小鏡子，大世界”，也是現(xiàn)代皮膚科年輕醫(yī)師必須掌握的一門專業(yè)技能。在皮膚鏡與臨床教學結合時更提示學生進一步打好基礎，夯實基本功，牢固掌握疾病在臨床表現(xiàn)、組織病理、皮膚鏡的特征，注重三者的內在聯(lián)系，加深對疾病的多維度認識，切實提高皮膚科規(guī)培醫(yī)師的臨床能力。同時，在具體的臨床實踐中，皮膚鏡影像應該與某些成熟的特色教學方法相結合，如PBL教學法、情境教學法等，并努力開發(fā)出更多經典的教學設計如癌前期病變中的光線性角化病、紅斑鱗屑性皮膚病中的銀屑病、扁平苔蘚等。需要注意的是，皮膚鏡輔助診斷技術對某些疾病的診斷意義獨特，并不是對所有皮膚病都有特異性的表現(xiàn)，因此，在涉及某些病種的臨床教學實踐中，無需生搬硬套或刻意添加。