淺析孫虹教授治療尋常痤瘡熱瘀互結證用藥規律

李 濤，王 芳，韋 朵，郭 芹，徐 敏，唐江麗，孫 虹

（1.云南中醫藥大學，云南 昆明 650500；2.云南省中醫醫院皮膚科，云南 昆明 650021）

痤瘡作為皮膚科最常見的慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病，患病人群以青春期患者居多。但近些年來，遲發型痤瘡、青春期前痤瘡等患者已愈來愈多見，發病人群不再局限于青春期年齡段。該病作為損容性皮膚疾病的一種，對患者的身心影響甚大，目前西醫口服藥物治療以抗菌藥、維A酸類藥、抗雄激素藥等為主，但有著復發率高、不良反應大以及耐藥性等問題。隨著國家對中醫藥的發展越來越重視，中醫藥治療痤瘡的獨到優勢已經被越來越多的患者所認可。

導師孫虹教授為云南省名中醫、主任醫師、教授，云南中醫藥大學第一附屬醫院碩士研究生導師，曾師從于劉復興教授。導師從事皮膚病臨床診療、科研、教學工作近40載，經驗頗豐，療效滿意。筆者有幸師從，為探索并總結導師臨床治療痤瘡的用藥規律，現搜集導師3個月間門診尋常痤瘡熱瘀互結證患者的中藥處方，進行整理統計并分析。從處方組成的藥物類別、四氣五味及其歸經出發，討論導師的用藥特點及內在中醫辨證思路。通過數據分析來總結孫虹教授治療尋常痤瘡熱瘀互結證的用藥規律，為痤瘡的臨床中醫藥治療提供用藥借鑒及辨證思路參考。

痤瘡的中醫證型分類較多，各家看法不一，目前較為統一的認識是肺經風熱證、脾胃濕熱證、痰濕凝滯證、沖任不調證[1]。孫虹教授認為，中-重度痤瘡（Ⅱ-Ⅳ）患者，因治療的不及時或不規范，病情的嚴重及遷延難愈，中醫病因病機往往也較為復雜，病位常涉及多臟腑，且非單一病邪致病，常由多種病邪錯雜交織。這一時期的患者又以熱瘀互結較為多見。患者體內因熱邪久滯而化生熱毒，熱毒易侵入營血，灼傷脈絡而化生為瘀；或血熱互相搏結，血行受阻而生瘀。熱瘀交互，臟腑功能失調、津液代謝失常，痰凝濕聚，病情反復難愈。故見患者顏面部泛發紅色、暗紅色炎性粉刺丘疹、膿皰，伴少量結節、囊腫，易煩躁口干，小便黃、大便干，舌質紅偏暗，苔薄膩，脈多為弦滑或弦澀。此類患者辨證屬熱瘀互結證，當治以“清里熱，化瘀毒，除痰凝，消囊腫”。

1 資料及方法

1.1 一般資料 搜集2020年7月至2020年9月，3個月間前來云南省中醫醫院皮膚科孫虹教授門診就診的尋常痤瘡患者，其符合中國痤瘡治療指南（2019修訂版）中痤瘡的診斷標準，屬于痤瘡分級中介于中-重度痤瘡（Ⅱ-Ⅳ）的分級，且中醫辨證為熱瘀互結證的患者。對每位患者的所服中藥處方，做好記錄并進行統計。

1.2 方法 將符合標準的患者的中藥處方納入研究組，對研究組里的中藥處方，參照《中藥學》[2]進行規范化歸類，并用excel建立數據庫。將資料庫里的資料通過數據分析軟件SPSS 22.0對藥物的出現頻次、類別、藥性以及歸經進行使用頻次和頻率分析。

2 結果與分析

經統計，本研究收集病例94例，共得處方94首，涉及中藥52味，中藥的總使用頻數為2 087次，平均每味藥使用次數為40.13次。

2.1 高頻藥物使用統計及其分析 在94首處方中，使用頻數≥30次的中藥共有22味，為孫虹教授治療尋常痤瘡熱瘀互結證的常用藥物、高頻藥物。見表1。

表1 高頻藥物頻數統計及頻率表

紫花地丁性味苦寒，可清解熱毒，涼血消腫。皂角刺、白芷性辛溫，炮穿山甲味咸、微寒，三者合用通滯而散，通行經絡，可托毒透膿外出。鹿角霜、蒲公英、海藻、甘草，合稱“鹿蒲海甘散”，為劉復興教授原創方藥，方中海藻、甘草逆“十八反”而用之，相反相成，用量比例得當，四藥合用可溫陽解毒，軟堅化結[3]。石韋、桑白皮性甘寒，二藥皆入肺經，肺主皮毛，二者的使用可瀉肺熱而利水。以上10味藥為必用藥物。

三棱、莪術、丹參、紅花活血散瘀，涼血消癰。金銀花、野菊花二藥合用，可清上焦頭面之熱毒；澤瀉入腎、膀胱經，《本草新編》云：“澤瀉……善瀉腎中邪火……瀉水而口不渴”，功擅瀉火而利水；千里光、魚腥草、白花蛇舌草強清熱解毒涼血之功。黃連，味苦寒，可升可降，尤善入心經，專瀉心中之君火；青礞石，味咸軟堅，可墜痰下氣，攻消痰積。以上為孫虹教授治療尋常痤瘡熱瘀互結證的常用藥物。

2.2 藥物類別統計及分析 對所涉及的52味中藥進行藥物歸類統計，發現總使用頻次靠前的藥類依次為清熱藥、活血化瘀藥、化痰藥、利水滲濕藥。以上四類藥，其總累計使用頻率高達82.03%，是孫虹教授治療尋常痤瘡熱瘀互結證的常用藥類，見表2。

表2 藥物類別使用頻數及頻率表

尋常痤瘡熱瘀互結證，其首要病機為熱邪凝滯，熱與瘀結。為陽證、實證、熱證，故清熱藥的使用頻次最高，占比39.58%。緊接其后的三類藥物依次為活血化瘀藥、化痰藥、利水滲濕藥。清熱藥，藥性寒涼為主，主清結里熱?；钛鏊?，多具辛味，辛散行滯，以行血活血，通利血行，消散瘀血?；邓?，藥性苦、辛，可消散痰核，軟堅散結消腫。利水滲濕藥，藥性偏向下行，通利滲濕，使邪從下焦而除。孫虹教授認為該病所生之結節、囊腫，多由熱邪久滯，臟腑、三焦功能失調，導致氣血運化失常，水液代謝障礙，熱、瘀、痰、濕互結凝聚而成。故在重視清熱除瘀的同時，還需兼顧軟堅消痰以及通利水道。

2.3 藥物性味及歸經統計及分析 在所有使用的藥物四氣歸類屬性里，發現寒性藥物的使用頻率最高，微寒次之，繼之為溫、平，見表3；在藥物五味歸類屬性中，使用頻率為前四的性味則依次為苦、辛、甘、咸，見表4。

表3 藥物四氣頻數及頻率表

表4 藥物五味頻數及頻率表

寒、微寒性質的藥物累計使用頻率高達64.01%，因熱瘀互結證屬于陽熱證，“熱者寒之”，故苦寒之性的藥物使用偏多，如紫花地丁、蒲公英、金銀花、黃連、梔子、黃芩等。苦性之屬，能泄、能燥、能堅，具有清泄火熱、泄降氣逆、通泄大便、燥濕、瀉火存陰的作用，故用此性藥物來消除、減輕熱證。

溫性藥具有辛散之性，能行能散，具有發散、行氣、行血的作用，辛溫之藥的使用，主要取其辛散溫通之性，其一可溫通益氣，對于膿成難潰者，用該類藥物，可達托毒透膿之功，如皂角刺、白芷。其二溫通之性可利血脈，活血而化瘀滯，如紅花、莪術、川芎、青皮、澤蘭。

甘、平之性的藥物，此類藥物寒熱不甚明顯，藥性平和，作用緩和；且甘味藥，能補能和能緩，也有和中、調和藥性的作用，如甘草。

咸，能下，能軟，具有瀉下通便、軟堅散結的作用。孫虹教授，對于咸味藥的使用，其一，意在軟堅消癥，消散痰核。其二，《素問》云：“五味入胃，各歸所喜，……咸先入腎”。因咸味入腎，腎屬水，心屬火而主血，水可勝火，故有“咸走血“之說。咸味藥的使用，可勝心火所主之血熱，即咸味藥可入血分而具有清熱涼血解毒之功。如海藻、炮穿山甲、青礞石。

2.4 藥物使用歸經統計及分析 藥物使用歸經統計中，藥物所歸經別，使用總頻次排名靠前的經別，依次為肝經、胃經、肺經以及心經。見表5。

表5 藥物歸經頻數及頻率表

肝五行屬木，喜條達而惡抑郁，又主疏泄，肝氣的疏通可使全身氣機暢達，臟腑經絡之氣運行暢通無阻。在該病中，因病程長、病情遷延難愈以及長期顏面部的不美觀，患者的心理都會受到不同程度的影響，故大多數患者會伴隨情緒低落或情志不暢。又因痤瘡患者以中青年居多，中青年患者血氣方剛，肝火旺盛，情緒易激動、亢奮[4]。且現代社會工作生活的節奏較快，青年人壓力較大，易情志不暢，郁而化火，故入肝經的藥物居多，以求瀉肝火，解肝郁，暢情志?！案巫阖赎幹}，起于大指從毛之際……上出額，與督脈會與顛……從目系下頰里，環唇內……”。肝經之循行，上行下沖，是手足三陰經中唯一的上至頭面，下至足趾的經脈[5]，與全身臟腑緊密相連，與面部痤瘡的發生發展更是聯系緊密。熱邪循經絡上擾于面部，可發為痤瘡。綜上所述，入肝經之藥首居于一。

胃主受納、腐熟水谷。胃為陽土，喜潤惡燥?，F代人飲食多偏食辛辣香燥、肥甘厚味，飲食入口，胃先受之。飲食之邪先犯其胃，再連及脾，胃氣通降失常，脾胃失運，故有濕熱滋生?！拔缸汴柮髦}，起于鼻……下循鼻外，入于上齒中，還出夾口，環唇……”。足陽明胃經，循行于面部，胃經熱盛，循經上擾，在面部可發為痤瘡。故用藥上入胃經的藥，居于其二。

肺五行屬金，為“水之上源”，主一身之氣的運行，主通調水道，參與調節全身的津液代謝。水道失于通調，津液代謝障礙，易致痰凝濕聚。肺經藥物的使用，一則取肺通調水道的作用，以宣發肅降的方式，利機體水道，除痰凝濕聚。二則因為肺主皮毛，痤瘡的發生與面部皮膚腠理的開闔失司相關，肺氣的宣散功能異常，氣機不暢，毛孔閉郁，則機體代謝之水液，堵塞在毛孔，反作用于皮膚腠理，灼傷脂絡毛囊，發為纏綿難愈之面部痤瘡[6]。故肺經用藥，居于其三。

心主血脈，五行屬火，其華在面，心火亢盛，則見面色紅赤。痤瘡發于面部，皮損色紅、且多伴隨面部紅赤。又因“諸痛癢瘡，皆屬于心”，心屬火，火曰炎上，痤瘡屬于瘡瘍的一種，故火熱之邪始終貫穿于該病的始末。且心為君主之官, 主宰五臟六腑生理活動, 故臟腑之火熱變性皆與心之所主有關[7]。故在用藥上，孫虹教授也重視心經用藥。

3 總結

綜上所述，孫虹教授治療尋常痤瘡熱瘀互結證用藥上以清熱藥、活血化瘀藥、化痰藥、利水滲濕藥為主，藥性多選寒、溫、平；苦、辛、甘、咸性質的藥物；歸經上則多用主入肝、胃、肺、心經的藥物。

苦寒之品可泄其熱，辛溫之屬能行氣散瘀、透膿排毒，故藥性應用上以寒溫并用，苦辛并施為特點。熱者寒之，主以寒性的清熱藥清解里熱，再取溫性藥的辛散之性行氣活血化瘀，托里透膿排毒，使氣血得以暢行。輔以咸藥軟堅散結，合甘淡利濕之品，共除水液停聚之痰飲水濕。辯證上重視疏調肝臟，使肝火得瀉，肝郁得解，肝氣得舒。同時，兼顧清瀉胃土之熱以及通調肺金水道，并結合其他相關臟腑，從整體出發，治以“清里熱，化瘀毒，除痰凝，消囊腫”。

以上為孫虹教授治療尋常痤瘡熱瘀互結證的用藥規律及辨證思路探尋分析，希冀能推廣孫虹教授的經驗，為臨床上痤瘡的中醫藥治療提供用藥以及辯證思路參考。