PSDM模型下的胃癌根治術探索與思考

羅滿華 孔剛 黎飛 鄧能揮

【摘要】目前國內進展期胃癌手術仍以D2根治切除為標準。但無論D2清掃、D2+擴大清掃，或者完整網膜囊切除等做法均無法明顯降低胃癌術后的高復發率。不少患者行D1與D2手術，預后也無差異。基于全結腸系膜切除（xomplete.mesocolic. excision，CME）理念在結腸癌手術上取得的良好效果，越來越多的學者開始討論是否CME理念可以應用于胃癌手術？胃的腹側和背側系膜該如何分類并完整切除？胃背側系膜近側段（proximal.segment.of.the.dorsal.mesogastrium，PSDM）模型由國內龔建平教授率先提出，認為PSDM模型下，在系膜與系膜床之間走行可保證系膜的完整剝離，并盡可能實現精細化，無血化手術，減少術中游離癌細胞腹腔種植的可能。術中不僅僅強調層面操作，更加強調的是對背側系膜近側段的理解及系膜完整的保護。雖然PSDM模型尚未在國內廣泛推廣，尚有待大量的臨床與基礎研究深入探討，但隨著“癌泄露”及“第五轉移”概念逐漸被學界關注與接受，PSDM模型作為一個全新的手術理念近年在國內得到逐步實踐及推廣。或許假以時日，該模型將為現代胃癌手術發展史寫下濃墨重彩的一筆。

【關鍵詞】胃癌；胃背側系膜近側段；膜解剖；完整系膜切除術

【中圖分類號】R735.2.【文獻標識碼】A.【文章編號】2096-5249（2021）14-0181-03

近年來，在高分辨率顯示屏，3D腹腔鏡等先進硬件設施的推動作用下，腹部外科取得迅猛發展。隨著手術經驗的不斷積累，外科醫生對腹腔臟器周圍解剖尤其是“膜（Membrane）”的結構有了更進一步的辨別及認識。“膜解剖”理論自誕生以來，引起學界廣泛的討論。系膜間隙精細化游離注重器官功能保護等方面也越來越得到大家的重視。如何將“膜解剖”理論系統化應用于臨床，如何盡可能實現精細化、無血化手術，如何提高胃腸道腫瘤手術的安全性和腫瘤根治的徹底性，是胃腸外科同道們研究的熱點，也是面臨的難點。

胚胎學來說，從胚胎發育的第5周開始，前腸的腹側系膜和背側系膜逐漸向中線靠攏，隨著時間的推移，系膜內的器官逐漸發育，并開始復雜的旋轉、融合、延伸[1-2]。系膜內的背側胰腺和脾向左的大幅移動，胃沿著縱軸順時針旋轉，由原本根部位于腹腔干的“頁狀結構”形成一個由腹腔干多個分支供應的立體結構。腹膜和腹膜下筋膜將腹腔空腔臟器包繞并固定于后腹壁，這里的腹膜和腹膜下筋膜構成包繞腹腔臟器及其血供的“信封”狀結構。

1994年篠原尚[3] 從胚胎學角度對腹腔臟器系膜形成及對腹腔臟器的手術操作筋膜間隙進一步說明，以手術圖畫的方式描述腹膜、腹膜下筋膜、融合筋膜術中“膜解剖”情況，提出胃腸外科手術要點是進行準確的筋膜層面分離。德國Hohenberger 教授[4]提出的“全結腸系膜切除術”（complete mesocolic excision，CME）的理念。通過對結腸腫瘤實行完整系膜切除手術，將結腸癌局部5年復發率從1978年至1984年的6.5%降低到1995年至2002年的3.6%。在同一時期，腫瘤相關的5年生存率從82.1%上升到89.1%。由此提出沿著結腸胚胎發育過程中形成的疏松無血管間隙進行解剖，保證結腸系膜的完整切除可改善腫瘤患者的預后。Kim[5]等研究發現，腫瘤的復發與離散癌結節的系膜殘留高度相關，潛在存在于胃系膜內的離散癌結節可能是導致胃癌術后廣泛腹膜轉移、預后差的重要因素。國內龔建平[6-9]于2013年提出“第五轉移”假說，基于行D3根治術后T2N0M0 和T3N0M0期胃癌仍有20%～30%的高復發率的疑問，針對80例胃癌手術標本進行了連續的大切片病理學檢測，按每1 cm做1張大切片取材，結果發現，進展期胃癌系膜內獨立于淋巴結之外癌細胞轉移的陽性率為20%。提出除直接侵犯、淋巴轉移、血運轉移、種植轉移外，還存在“第五轉移”。由于癌細胞潛行于系膜內，系膜結構的破壞導致腫瘤細胞“泄漏”至創面，就是所謂的“癌泄漏”。故而倡導胃癌根治手術需在膜解剖的理念指導下行D2+CME切除術。如今，進展期結腸癌手術的安全性和腫瘤根治的徹底性，有賴于對系膜的完整切除及周圍淋巴結徹底清掃已逐漸成為業內共識。但如何降低進展期胃癌的局部復發率，并提高5年無瘤生存率仍需業界有所突破。胃癌的CME+D2手術或許是一個新的方向。

1？膜解剖理念指導下的胃癌（CME+D2）根治手術

1.1.胃背側系膜近側段模型（PSDM模型）

傳統內臟筋膜在廣義上包括腹腔中各種融合筋膜，韌帶及血管鞘結締組織內。胃的筋膜分腹側系膜及背側系膜。傳統的網膜囊模型將胃背側系膜分為胃背側系膜前層與胃背側系膜后層。胃背側系膜后層包括相融合的橫結腸系膜前葉、胃胰皺襞、肝胰皺襞、胰腺前筋膜、脾腎韌帶。胃背側系膜前層即廣義大網膜囊，包括胃結腸韌帶、橫結腸網膜帶、脾胃韌帶、胃膈韌帶、大網膜延長部。包括淋巴結，淋巴管在內的整個淋巴系統均位于系膜內與血管伴行，連同系膜的整塊切除就是傳統胃癌根治手術理念下的“網膜囊”模型。

而胃背側系膜近側段（proximal segment of the dorsal mesogastrium，PSDM）模型的建立有別于網膜囊模型，由膜解剖國內倡導者華中科技大學同濟醫院龔建平[10]率先提出，并倡導廣義的胃背側系膜概念，即包繞著包繞部-胃、及懸掛點-后腹壁血管（腹腔干及其分支），連接部-包括漿膜及筋膜的懸掛于后腹壁的信封樣結構。胃背側系膜近側段模型包括胃短系膜、胃后系膜、胃網膜左系膜、胃左系膜、胃網膜右系膜、胃右系膜。對應的血管分別是：胃短血管、胃后動脈、胃網膜左動脈、胃左動脈、胃網膜右動脈、胃右動脈。提出網膜囊由于不具備包繞部、懸掛點、連接部這三大要素，不符合系膜的定義。故而網膜囊的切除在胃癌根治術中并不做特別要求。將胃癌根治術解釋為PSDM模型下以胃為起點、PSDM為邊界、D2為止點的單一手術。

1.2. PSDM模型邊界及間隙定位

在膜解剖理念下的胃癌D2+CME手術實踐中，最重要的是如何尋找正確的胃系膜間隙，但是PSDM模型針對游離間隙并沒有作出命名，國內相關研究對膜解剖層面的解釋較為混亂。在組織學上，PSDM模型認為各系膜由表面覆蓋者由間皮細胞構成的漿膜及其下為含結締組織的筋膜組成。如果將系膜表面的筋膜命名為器官固有筋膜，要保證胃系膜的完整性，胃系膜固有筋膜后方間隙應該是理想的分離間隙，并應在胃系膜和系膜床確切的移行處離斷血管。

胃癌D2+CME手術分離邊界[11]：右側界為橫結腸系膜后葉（與胃網膜右系膜融合）前方間隙，肝十二指腸韌帶右側緣。右后界為腹腔干右側胰腺上緣Gerota筋膜及門靜脈前方，向上延續至肝門，正下緣為胰腺上緣固有筋膜前方，左后界為腹腔干左側為胰腺上緣Gerota筋膜前方向左側延續至脾門，上界為左右膈肌腳交匯處上緣。

1.3. PSDM模型實踐個人體會

在PSDM模型實踐中，與傳統做法的依靠胃體部的懸吊，牽拉胃胰襞來優先處理胃左系膜并清掃第7、8、9組淋巴結的入路相比，筆者團隊的經驗是系膜切除導向為胃網膜右系膜-胃右系膜-胃左系膜-胃后系膜-胃網膜左系膜-胃短系膜更有優勢（對應的胃背側淋巴結清掃順序為6-5-12-8、7、9、11p-11d-10）。優先處理胃網膜右系膜，清掃第6組淋巴結后，先行切斷十二指腸球部將患者調整偏左側臥位，依據正確系膜間隙，翻頁狀從右側往左側將胃系膜連同周圍淋巴結徹底清掃。

胃網膜右系膜。沿胃后壁，切開橫結腸系膜前葉與胃遠端背側粘連，由胰腺向橫結腸遠側縱向切開橫結腸系膜前葉，緊貼胃網膜右系膜，保持漿膜的光滑，適當的鈍性輕柔的上下“劃水”動作可清楚的看到“天使的發絲”結構。結腸中靜脈位置相對恒定，是判斷橫結腸系膜后葉的重要解剖標志。

胃右系膜。胃右系膜的系膜“信封”出口位于胃右動脈，而胃右動脈的損傷是胃癌根治術中的常見一個出血點，部分術者損傷肝固有動脈，副肝動脈多數因胃右動脈位置判斷不準確引起。可沿胰頭固有筋膜前方尋獲胃十二指腸動脈后，將該動脈與胃后壁粘連游離，推向背側，沿動脈鞘表面向上方游離至肝固有動脈分叉處，判斷胃右動脈發出位置再轉向胃前側。如判斷困難，可沿胰腺固有筋膜前方游離十二指腸球部，切開小網膜囊后先行橫斷十二指腸。

胃左系膜及胃后系膜。胃左及胃后系膜的切除伴隨著第7、8a、9、11、12a組淋巴結的清掃。但當第8a與8p組，第12a與12p淋巴結呈融合狀時，更需要重視淋巴管道的延續性，膜剖理念下的層面操作極為重要。此時，胰腺頸部上后方的Gerota筋膜是重要切入點。沿胰腺固有筋膜前方游離，尋找胰腺上緣、門靜脈和肝總動脈形成的三角，門靜脈左側，肝總動脈后方切開即為正確間隙。沿肝胰皺襞右側切開，并向左側牽拉，可暴露上腔靜脈，沿門靜脈匯入上腔靜脈表面內外側匯合操作，可清掃門靜脈前方第12p淋巴結。懸吊肝總動脈，沿胰體及胰頸上后方Gerota筋膜游離才能保證徹底的第8組淋巴結清掃。緊張胃左系膜，腹腔干發出胃左動脈處根部切斷即可沿胰體后方的Gerota筋膜前方向上方游離至膈肌腳。清掃第11組淋巴結時沿脾動脈向左側游離，沿Gerota筋膜前方及胰腺固有筋膜前方走行可避免胰腺背部血管出血，從而正確的辨認胃后動靜脈所在的胃后系膜。

胃網膜左系膜及胃短系膜。胃網膜左系膜根部位于胰尾，胃短系膜根部為脾動脈末段或其分支，其系膜床均為狹窄的帶狀結構，而在胰腺尾部，如在胰腺下緣便切開胃胰皺襞爬坡進入胰尾固有筋膜前方，則能更好的暴露脾門血管，更好的辨認胃網膜左血管與脾下級血管。向上方游離進而更好的分辨脾動脈及其支配脾上極屬支，對胃短系膜的完整性保護會有更好的效果。

2？討論

目前國內胃癌手術仍以血管為導向居多，并未強調系膜的完整性及防止“癌泄露”的重要性。而PSDM模型下的胃癌CME+D2根治手術操作大部分在系膜與系膜、系膜與臟器之間的融合疏松間隙走行，且胃背側系膜近側段的切除即包含了胰腺上區大部分淋巴結的清掃，在控制術中出血，防止“癌泄漏”，阻止“第五轉移”等方面具有得天獨厚的優勢。

PSDM模型下的6大系膜由于有胃周動脈指引，保證系膜完整并根部處理并不困難。但由于胃背側系膜的連續性，系膜與系膜周圍組織其實難以確切分界，目前仍有不少困惑之處，比如胃右系膜與肝胃韌帶后層（小網膜囊后壁）分界？又如胃左系膜的右側邊界如何定義？國內畢然等[12]指出，胃左系膜范圍為胃后動脈、脾動脈起始段與胃左動脈為邊界的胃胰皺襞及繼續向右延續的肝胰皺襞。這實際上這已經泛化了系膜邊界。肝胰皺襞是由腹側系膜和背側系膜融合而成，包繞肝固有動脈等管道，不應認定在胃左系膜內，或許胃左系膜右側界定位于門靜脈前方更加準確。實際上，肝胰皺襞的切除是以血管為導向的D2淋巴結清掃，并不是完全膜解剖理念下的系膜切除。其肝胰皺襞近側的胃右系膜，是與胃左系膜相融合的，胃右系膜也不應僅僅認定為肝胃韌帶的小網膜前層。

國內王黔等[13]認為，胃網膜右系膜清掃已包含 No.6 和No.14v 淋巴結的清掃。實際上以動脈為導向，“信封”出口-胃網膜右系膜的根部于胰腺上緣，最多延伸至 helen干已經截止，是否清掃14V淋巴結清掃和患者腫瘤的部位及術前影像學評估有關，按日本第15 版《胃癌處理規約》解釋，應依據第6組淋巴結情況決定。

關于系膜間隙的認識目前仍有不同理解。胃后系膜操作區來講，國內有學者提出胰腺胃后系膜區域的分離-Toldt筋膜與后方Gerota筋膜之間的疏松間隙是正確的分離層面。在胰腺下方區域，Toldt筋膜實際上是沒有漿膜結構的，不規則、厚薄不均的幾層疏松的結締組織。在胰腺上方區域，Gerota筋膜向胰腺后方移行組成胃左系膜及胃后系膜的系膜床，而Toldt筋膜在胰腺至膈下區域是否存在存在極大疑問。與其說Toldt筋膜與后方Gerota筋膜之間的疏松間隙游離，不如說就是Gerota筋膜前方的游離。

總體來說，PSDM模型下以胃為起點、PSDM為邊界、D2為止點的單一手術確實將胃癌手術變得易于理解，也便于操作。但目前仍缺乏系統的論述，“PSDM邊界如何準確定義？”“間隙導向與血管導向如何更好結合”等問題尚需進一步探索，單一的PSDM模型也不能完全解決系膜外淋巴結的清掃問題，其腫瘤根治的徹底性仍然有待大樣本、多中心、前瞻性研究進一步驗證。但PSDM模型給我們指引了一個新方向，或許假以時日，將為現代胃癌手術發展史寫下濃墨重彩的一筆。

參考文獻

[1] Cochard LR.奈特人體胚胎學彩色圖譜 [M].高英茂，譯.北京：人民衛生出版社，2004：132-154.

[2] Moore KL，Persaud TVN，Torchia MG.The Developing Human：Clinically Oriented Embryology[M].9th ed.Philadelphia：Elsevier Sanuders，2011：213-244.

[3] 篠原尚，水野惠文，牧野尚彥.圖解外科手術：從膜的解剖解讀術式要點[M].3版.劉金鋼，譯.沈陽：遼寧科學技術出版社，2013.

[4] Hohenberger W，Weber K，Matzel K，et al.Standardized surgery for colonic cancer： complete mesocolic excision and central ligation--technical notes and outcome[J]. Colorectal Dis，2009，11（4）：354-364.

[5] Kim JW，Hwang I，Kim MJ，et al.Clinicopathological characteristics and predictive markers of early gastric cancer withrecurrence[J].J Korean Med Sci，2009，24（6）：1158？1164.

[6] 龔建平.外科膜解剖——新的外科學基礎[J].中華實驗外科雜志，2015，32（2）：225-226.

[7] 龔建平.亞微外科——微創、膜解剖、工業的匯合[J].中華胃腸外科雜志，2015，18（8）：745-746.

[8] 龔建平.胃癌第五轉移與第三根治原則[J].中華胃腸外科雜志，2013，16（2）：109-110.

[9] 龔建平.外科解剖中的第三元素及其影響[J].中華胃腸外科雜志，2016，19（10）：1081-1083.

[10] 龔建平.從胃癌根治術角度淺談胃背側系膜近側段的結構與功能[J].中華胃腸外科雜志，2020，58（11）：822-825.

[11] Xie D，Gao C，Lu A，et al.Proximal segmentation of the dorsal mesogastrium reveals new anatomical implications for laparoscopic surgery[J]. Sci Rep，2015（5）：16287.

[12] 畢然，魏玉哲，王寬.“雙眼看世界”——腹腔鏡胃癌根治術 膜解剖復制體會與思考[J].中華胃腸外科雜志，2019，22（5）：418-422.

[13] 王黔，楊弘鑫，張鐳等.3D腹腔鏡下膜解剖胃癌根治術的復制[J].中華胃腸外科雜志，2019，22（5）：423-426.