術(shù)腔局部激素應(yīng)用在慢性鼻竇炎術(shù)后快速康復(fù)療效初探

梁小泉 黃遠(yuǎn)授 夏利輝 劉艷 劉創(chuàng)明 梁滔

【摘要】目的：探討術(shù)腔局部激素（醋酸曲安奈德）的使用在慢性鼻竇炎（chronic.rhinosinusitis，CRS）術(shù)后快速康復(fù)的應(yīng)用效果。方法：隨訪本院2020年1～8月期間60例行功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)（FESS）的慢性鼻竇炎患者半年，隨機(jī)分為兩組，兩組均按鼻竇術(shù)后常規(guī)處理，觀察組鼻內(nèi)窺鏡換藥后術(shù)腔表面噴灑醋酸曲安奈德。采用視覺(jué)模擬評(píng)估法（VAS）及Lund-Kennedy評(píng)分法分別行術(shù)后第1、2、3、6個(gè)月的主客觀療效評(píng)估。結(jié)果：觀察組術(shù)后3個(gè)月療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），兩組術(shù)后6個(gè)月無(wú)明顯差異（P>0.05）。兩組手術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月及3個(gè)月主觀癥狀VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組；6個(gè)月后兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組手術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月及3個(gè)月術(shù)腔Lund-Kennedy評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組優(yōu)于對(duì)照組，6個(gè)月后兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：觀察組癥狀緩解時(shí)間較對(duì)照組短，且癥狀緩解更顯著，上皮化時(shí)間明顯短于對(duì)照組。說(shuō)明鼻竇術(shù)腔局部應(yīng)用激素能有效縮短癥狀緩解及上皮化時(shí)間，達(dá)到快速康復(fù)目的。

【關(guān)鍵詞】慢性鼻竇炎；功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)；快速康復(fù)；局部激素

【中圖分類號(hào)】R765.4+1.【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A.【文章編號(hào)】2096-5249（2021）14-0039-02

慢性鼻竇炎（CRS）是耳鼻咽喉頭頸外科的常見(jiàn)疾病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多種細(xì)胞和炎性介質(zhì)參與其中。對(duì)于藥物治療效果不佳的CRS，功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)（FESS）治療為首選的方法[1]。由于中鼻道隱蔽，鼻用激素常常不能到達(dá)額隱窩及蝶竇口等隱匿位置，常導(dǎo)致該部位炎癥遷延。當(dāng)前對(duì)鼻竇內(nèi)窺鏡換藥后術(shù)腔局部噴灑激素鮮有研究，因此，本研究旨在探討術(shù)腔局部激素的使用在慢性鼻竇炎患者術(shù)后快速康復(fù)的應(yīng)用效果。

1？對(duì)象與方法

1.1.研究對(duì)象

納入2020年1月～8月本院慢性鼻竇炎住院患者60例，均行功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)，隨機(jī)分為兩組，術(shù)后隨訪半年。對(duì)照組30例中男18例，女12例，年齡為（33.2±1.01）歲；雙側(cè)慢性鼻竇炎25例，單側(cè)5例；伴鼻息肉23例，不伴鼻息肉7例。觀察組30例中男16例，女14例，年齡為（33.6±0.92）歲；雙側(cè)24例，單側(cè)6例；伴鼻息肉25例，不伴鼻息肉5例。兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：入組病例術(shù)前均行副鼻竇CT平掃檢查并明確存在鼻竇炎；均行鼻內(nèi)鏡檢查，其中鼻息肉患者在鏡下可見(jiàn)總鼻道或中鼻道息肉樣病變；所有患者術(shù)前1周均規(guī)范予鼻用激素噴鼻、等滲鹽水洗鼻、口服抗生素及激素；依從性好，均完成半年及以上隨診。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在鼻腔鼻竇手術(shù)者，嚴(yán)重的心血管、呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病，全身出血性疾病等。

1.2.方法

所有入組患者的FESS手術(shù)均由同一名高年資醫(yī)師在全麻下完成，術(shù)前1周規(guī)范予鼻用激素噴鼻（布地奈德每天2次；AstraZeneca AB，國(guó)藥準(zhǔn)字H20171312，規(guī)格為120噴/支）、等滲鹽水洗鼻（每天2次），同時(shí)依據(jù)病變程度酌情予口服抗生素及激素以減輕鼻竇黏膜炎癥，減少術(shù)中出血。術(shù)后常規(guī)抗感染1周、術(shù)腔換藥、等滲鹽水洗鼻及鼻用激素噴鼻。術(shù)后1周門診行鼻竇內(nèi)窺鏡換藥，每月1～3次內(nèi)鏡換藥。觀察組每次行鼻竇內(nèi)窺鏡換藥后術(shù)腔表面噴灑醋酸曲安奈德（每側(cè)2 mL，浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033525，規(guī)格為1 mL∶40 mg/支），同時(shí)停止鹽水洗鼻2天。

1.3.指標(biāo)評(píng)估

主觀療效評(píng)估按照視覺(jué)模擬評(píng)估法（VAS）評(píng)分：輕度0～3分；中度>3～7分；重度>7～10分。Lund-Kennedy評(píng)分法行鼻竇內(nèi)窺鏡下客觀評(píng)分，分別評(píng)估每側(cè)鼻竇息肉、水腫、鼻漏、瘢痕及結(jié)痂情況，按照嚴(yán)重程度分別記0、1、2分。療效評(píng)估按照中國(guó)2018版慢性鼻竇炎診療指南療效判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）治愈為癥狀、體征全部消除；（2）顯效為癥狀、體征大部分消除；（3）有效為癥狀、體征消失不到一半；（4）無(wú)效為癥狀、體征無(wú)改善、甚至加重。

1.4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 21.0，等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，組間比較選用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2？結(jié)果

2.1.鼻竇炎術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月兩組療效比較

觀察組術(shù)后3個(gè)月療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），但兩組術(shù)后6個(gè)月無(wú)明顯差異。見(jiàn)表1。

2.2.兩組患者術(shù)前及術(shù)后VAS評(píng)分

觀察組及對(duì)照組術(shù)后1、2、3、6個(gè)月VAS評(píng)分均較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組間術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月及3個(gè)月主觀癥狀緩解差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），但6個(gè)月后兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3.兩組患者術(shù)前及術(shù)后Lund-Kennedy評(píng)分

手術(shù)后Lund-Kennedy評(píng)分均較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月及3個(gè)月客觀評(píng)分差異，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），但6個(gè)月后兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.4.術(shù)后隨訪內(nèi)鏡情況

采用Lund-Kennedy評(píng)分法行鼻竇內(nèi)窺鏡下（見(jiàn)圖1）客觀評(píng)分，對(duì)照組a及觀察組b。術(shù)后1個(gè)月可見(jiàn)1a竇腔黏膜見(jiàn)息肉、水腫嚴(yán)重、粘涕（8分）；1b竇腔黏膜見(jiàn)少量囊泡，無(wú)水腫、鼻漏、瘢痕及結(jié)痂情況（1分）；術(shù)后2個(gè)月可見(jiàn)2a竇腔黏膜充血，水腫、見(jiàn)膿涕、干痂（5分）；2b竇腔黏膜見(jiàn)少量干痂，黏膜逐漸上皮化（1分）；術(shù)后3個(gè)月可見(jiàn)3a竇腔黏膜輕度水腫、少量膿涕及瘢痕（3分），3b竇腔黏膜上皮化良好（0分）；術(shù)后6個(gè)月可見(jiàn)4a、4b竇腔黏膜上皮化良好（0分）。噴灑給藥圖片見(jiàn)圖2。

3？討論

慢性鼻竇炎患者常表現(xiàn)為鼻塞及流涕，可伴有頭面部脹痛及嗅覺(jué)減退等不適，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量并可導(dǎo)致眼部及顱內(nèi)并發(fā)癥。治療手段包括藥物、手術(shù)以及術(shù)后內(nèi)鏡下復(fù)查隨診等系列治療[2]。FESS是臨床規(guī)范化藥物治療無(wú)效或效果不佳的慢性鼻竇炎患者的常規(guī)治療手段，術(shù)后竇腔噴藥亦是不可缺少的一環(huán)。

根據(jù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究[3-8]，慢性鼻竇炎術(shù)后康復(fù)過(guò)程包括術(shù)腔清潔階段、黏膜轉(zhuǎn)歸競(jìng)爭(zhēng)階段和上皮化階段三個(gè)相互銜接的過(guò)程，因此術(shù)后隨訪包括抗感染、內(nèi)鏡換藥、等滲鹽水洗鼻及使用鼻用激素噴鼻等治療措施，以達(dá)到清潔術(shù)腔，減輕鼻腔鼻竇黏膜炎癥的目的。本研究中，對(duì)照組常規(guī)處理后有效改善了鼻塞流涕等主觀不適癥狀，但術(shù)腔上皮化時(shí)間長(zhǎng)，隨訪過(guò)程中也可以看到額隱窩及蝶竇口等隱匿位置肉芽及囊泡增生較多，提示鼻用激素不能有效到達(dá)該部位。而觀察組中，內(nèi)窺鏡下局部應(yīng)用激素可有效抑制術(shù)腔肉芽及囊泡的形成，癥狀及體征的緩解時(shí)間明顯短于對(duì)照組，這提示局部應(yīng)用激素可抑制黏膜炎癥反應(yīng)，達(dá)到快速康復(fù)目的。醋酸曲安奈德為臨床上常用的長(zhǎng)效腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，安全性高，具有強(qiáng)而持久的抗炎作用，在術(shù)腔噴灑可彌補(bǔ)鼻噴激素覆蓋不到的缺陷，有類似于激素藥物支架的效果，使術(shù)腔粘膜快速康復(fù)，縮短術(shù)后隨訪時(shí)間，同時(shí)也減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，在慢性鼻竇炎患者術(shù)后隨訪處理措施中，局部應(yīng)用激素能有效抑制鼻竇黏膜炎癥，縮短癥狀緩解及上皮化時(shí)間，達(dá)到快速康復(fù)目的，值得推廣。但本研究納入樣本量較小，隨訪時(shí)間為半年，局部激素確切療效還需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

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