王曉燕教授運用氣機升降理論治療失眠的臨床經驗

程燕 王曉燕

【摘要】氣機的基本形式為“升-出-降-入”，“升降出入， 無器不有”升降出入是氣的運動的主要形式。自然界萬物的變化歸結于氣機升降變化的影響。失眠的出現是氣的生成及氣機升降過程中，出現氣虛、氣陷、氣逆、氣郁等狀態，出現了元陽不足龍火浮越、中土失運陽明燥熱內擾、肝氣不升甲膽不降、出現了各種“熱”，擾亂心神，元神被擾，出現失眠不寐。

【關鍵詞】不寐；氣機升降；王曉燕

中圖分類號：R226 文獻標識碼：A 文章標號：2096-5249（2021）02-0201-02

西安市中醫醫院王曉燕教授是陜西省名中醫，也是西安市首屆名中醫，從事中醫臨床30余年。臨床中法崇仲景六經辨證，大膽靈活應用傷寒經方時方，臨床療效顯著，尤以失眠、郁病、重癥肌無力等見長，獲得業內、患者及家屬的一致好評。筆者有幸師從王曉燕教授，收益良多，茲將王曉燕教授運用氣機升降理論治療失眠的臨床經驗整理總結如下。

1 氣的重要作用

古代醫學的產生發展過程中，認為“氣”是宇宙間萬事萬物形成的根本，“氣”在人的生命活動中具有重要作用。古代唯物主義認為“氣”是最原始的物，是構成宇宙萬物最小的單位。中醫理論是建立在“氣–元論”哲學思想之上的，其中歷代經典《黃帝內經·素問·寶命全形論》有云：“人生于地，懸命于天，天地合氣，命之曰”，《難經·八難》曰：“氣者，人之根本也”，“通天下一氣耳”（《莊子·知北游》），天地萬物都是由氣構成，人體也不例外，故人體的生長壯老已，皆本于氣之盛衰[ 1 ]。

氣是生命的本質，是不斷運動著的極精微強活力的物質，是構成人體和維持人體生命活動的最基本物質。氣是形成宇宙萬物的本原，充斥于整個宇宙時空而無處不在。

2 氣機升降理論的源流

氣的根本屬性是運動，氣運行不止，時刻在不斷地運動變化中，自然界里一切的運動變化都是氣運行化生的結果。氣的運動變化簡稱氣化。

氣化的內在機制和樞紐機關為氣機，氣機的基本形式為“升降出入“，“升入出降，無器不在”[ 2 ]。“出入息，神機化滅；升降廢，氣立孤危”，自然界萬物的變化歸結于氣機升降變化的影響，《素問·天元紀大論》云：“在天為氣，在地成形，形氣相感而化生萬物矣”。氣機升降理論是中醫理論體系的重要組成部分，在臟腑生理病機轉歸、臨床辯證、用藥選方上有著重要意義。

3 氣機升降與失眠

3.1 關于失眠

失眠隸屬于中醫“不寐”“目不瞑”“不得臥”，《說文解字·？部》：“寐，臥也”。段玉裁注：“俗所謂睡著也[3]”，主要表現為入睡困難、夜臥不安，早醒易醒、多夢煩躁、徹夜不眠等。長時間失眠往往影響患者的情緒和工作學習，以及身心健康，加重高血壓、冠心病、糖尿病等疾病的發病風險。老師臨證中運用氣機升降理論治療失眠，療法簡單高效，值得推廣。

3.2 從氣機升降理論理解失眠的病因病機

從人身的整體觀出發，人體臟腑氣機升降有序，如環往復，氣的運行周流暢通是身體以及天地萬物的最佳狀態。《醫理真傳·卷四·切脈約言篇》曰：“未明得千萬病形，都是這一個氣字之盛衰為之。”《醫理真傳·卷一·論氣血盛衰篇》曰：“氣有余便是火”。王曉燕教授理解失眠的出現是氣的生成及氣機升降過程中，出現氣虛、氣陷、氣逆、氣郁等狀態，元陽不足龍火浮越、中土失運陽明燥熱內擾、肝氣不升甲膽不降、出現了各種“熱”，擾亂心神，元神被擾，繼而失眠不寐。

3.3 臨床中王曉燕老師以氣機運動升降失常為病機認識，有以下分型。

3.3.1 健脾和胃，升清降濁：升降散加減

驗案舉例：秦某，男，63歲。2020年7月14日就診，癥見：眠差多夢，入睡困難，胃脘脹滿，噯腐吞酸，甚則坐臥不寧，徹夜不眠，心煩口干，大便干結，2～3日一行，小便熾熱，舌淡胖，苔中后根黃膩少津，雙關沉弦略數。辨證中焦濕阻、氣滯火郁；治法：健脾和胃，升清降濁，行氣解郁。方用升降散散加減，方藥：僵蠶20？g、蟬蛻15？g、姜黃15？g、酒大黃6？g、生黃芪30？g、茯苓45？g、白術30？g、半夏30？g、澤瀉20？g、萊菔子20？g、炙甘草30？g、大棗20？g、生姜30？g，每日1劑，早晚分服，共7劑。復診失眠多夢改善，心煩口干減輕，大便黃軟每日1次。

按：《四圣心源》：“脾土不升則清陽下陷，胃土不降則濁陰上犯”，彭子益講：中氣如軸，四維如輪，軸運輪行，輪運軸靈。王曉燕教授臨床實踐中始終強調治病必求于本，先天之本為先天腎元之氣，是釜底火，腎水溫煦上騰，則生成后天脾胃之本，亦釜中火，先后天之氣后天脾胃功能健運，火生土，無土不成世界。黃元御中土斡旋理論實際上就是脾胃升降，脾土升，胃土降，體現了“脾土中軸之氣”是人體陰陽升降之樞紐[4]，以“中焦土氣斡旋，左路木火升發，右路金水斂降”為主要內容，以調理中氣（脾胃）為中心，通調氣機周流[5]、脾氣上升、胃氣下降的樞紐功能發揮正常，則脾升胃降，同時太陰脾土升則肝木升；陽明胃降則肺降；肝升則膽降。方中僵蠶為君，蟬蛻為臣，姜黃為佐，大黃為使，僵蠶味辛苦氣薄，輕浮而升陽中之陽，能散逆濁結滯之痰，辟一切怫郁之邪氣，蟬蛻輕清升陽，姜黃氣味辛苦，行氣散郁，大黃味苦，能瀉火補虛，加黃芪作用中焦，健脾益氣，茯苓、澤瀉祛濕降濁，半夏開散中焦膠黏之地，萊菔子、厚樸寬中降氣解郁，全方脾胃的升降軸轉功能恢復，氣機上下出入協調，則不治失眠、失眠自治。

3.3.2 溫寒水，潛浮陽，調寒熱：烏梅丸合潛陽封髓丹化裁

驗案舉例：吳某，女，77歲，以“眠差疲乏20余年”為主訴。癥見：入睡困難，早醒，伴多夢易醒，凌晨1～3時醒，醒后難以入睡，怕冷腿涼，口干心煩，牙痛頭昏，納呆，大便干結，2日1行，舌淡胖苔中后根薄膩，右關軟，左關濡，雙尺沉，雙尺浮。診斷：不寐病，肝郁相火不降，脾寒濁陰上逆。

治法：溫寒水，潛浮陽，調寒熱。方選烏梅丸合潛陽封髓丹化裁。

組方：烏梅23？g，附子9？g（同煎），當歸20？g，桂枝20？g，干姜10？g，砂仁10？g，黃柏10？g，黃連10？g，花椒10？ g，細辛10？g，人參10？g，吳茱萸6？g，生龍骨15？g（先煎），生牡蠣15？g（先煎），茯苓20？g，澤瀉20？g，大棗20？g，炙甘草30？g。水煎取汁400？ml，每日1劑，早晚分服，共7劑。用藥后入睡時間縮短，多夢易醒明顯減少，無腿涼口干、牙痛頭昏等。

按：烏梅丸首次見于《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》，乃厥陰病主方[6]，廣泛用于治療寒熱錯雜、失眠頭暈等多種疾病。經文有“蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利”[7]。《黃帝內經·素問·陰陽離合論》云：“是故三陰之離合也，開太陰，闔厥陰，少陰為樞。”意為厥陰風木為闔，太陰濕土為開、少陰君火為樞，闡述了三陰三陽的相互轉換，周流不息的運動規律，午夜子丑之時為萬物收斂、潛伏及陽氣生發萌動之時，厥陰風木乃陰陽二氣順接之時，由陰入陽之時，厥陰風木生發之時[8]。《傷寒論》有云：“厥陰病欲解時，從丑至卯上”，凡臨床上見于后半夜加重的病癥都可以從厥陰論治。患者凌晨2時左右易醒難以入睡，發病丑時，伴其他證寒熱錯雜之證。潛陽封髓丹，可引火歸元，益土伏火，肉桂亦可引火歸元，龍骨牡蠣潛陽斂降，諸藥合用，龍火潛降，諸癥緩解。該患者早醒、怕冷腿涼，兼見牙痛、口干等熱象，癥狀寒熱錯雜，右關軟，左關濡軟，雙尺沉實，雙尺浮。屬下焦水寒于下，腎水不能升達溫陽于上，見怕冷腿涼，肝木生發無力繼而水寒風動，見頭暈，水寒龍火浮游出于上，為虛火上擾，相火不能斂降潛藏，見牙痛口干，虛實夾雜，故予烏梅丸寒溫并用，溫寒水，潛浮陽。烏梅丸以烏梅為君，蜀椒、細辛、黃連、黃柏為臣，附子、干姜、桂枝、人參、當歸為佐，水煎取汁400？ml，每日1劑，早晚分服，共7劑。”全方溫陽而不化火，祛邪而不傷正，酸甘化陽暖中焦脾土，溫水達木，溫寒水以升下陷之肝木，封髓潛陽斂降虛火，下達續養腎水，中土斡旋，升中有降，降中有升，氣機周流，生生不息。

3.3.3 理氣疏肝，益氣安神：柴胡疏肝散加減

驗案舉例：患者王某，女，51歲，反復失眠20余年，20年前因與家人生氣后出現失眠多夢，心慌煩躁，不欲飲食，自服逍遙散可緩解，近20年病情逐漸加重。近1年失眠加重，甚則徹夜不眠，性情憂郁，多思多愁，易怒易哭，煩躁汗出，不思飲食，心中恐懼不安，口苦咽干，胸脅悶脹，得矢氣則減，大便2～3日一行，舌暗紅，舌底赤紅，苔光白無苔，脈雙關弦細，雙尺沉弦，雙寸不及。

診斷為不寐，證屬肝郁氣滯，肝腎不足。治療原則為理氣疏肝，養血安神。方選柴胡疏肝散加減，組方：醋柴胡20？g、醋郁金30？g、木香10？g，枳實20？g，香附15？g、當歸15？g、赤芍15？g、厚樸20？g，茯苓15？g、生黃芪30？g、熟地30？g，酸棗仁20？g、枸杞20？g，夜交藤30？g、梔子15？g，炙甘草30？g，每日1劑，服用7劑。復診時訴情緒漸佳，脅肋脹痛減輕，時有太息，前方加吳茱萸10？g，肉桂10？g，紫石英20？g，澤瀉20？g，繼服10劑，癥狀明顯緩解。

按：柴胡疏肝散出自《證治準繩》，主要功效疏肝解郁、行氣止痛，為疏肝解郁常用方[9]。患者長期肝氣郁結，肝木失其條達之性，木郁生風，逆亂于上，癥見煩躁汗出，口苦咽干。肝木為厥陰風木之體，體陰用陽，其性主升主疏泄，與春木相應，肝氣肝體充足，則氣機上升，像春氣一樣和緩有力。肝木生于水，腎水孕蘊成木，肝臟藏血而始發升。若元陽不足，乙癸同源，腎精肝血虛損，引起肝陽升發無力，繼而氣出現氣虛下陷[10]。王曉燕教授通過長期臨證發現郁病病機常見肝氣郁結，氣虛氣陷，氣機逆亂，認為肝失條達，疏泄失常，氣機郁滯不暢乃其主要病機氣郁是關鍵，治當疏肝理氣貫穿始終。雙寸不及、雙尺沉弦為氣虛氣陷、元陽不足，托舉無力，腎元精虧于下，水不涵木，肝木生發不及，脾土中軸不運，先后天失養，下焦元陽不足，氣虛氣陷，當填精益氣，氣足精滿則肝木生發續健有力，方中黃芪作用即基于此。全方立足疏肝行氣使氣機暢達，充養元氣取乙癸同源之意，使肝木生發有力，氣機條達，升降有序，斡旋得宜，才能元神得養，生生不息。

4 結語

氣機的升降出入是臟腑功能活動的最基本方式，氣機的運行暢通是中醫病機理論的重要內容，對診療疾病具有指導作用。總之，氣機暢達，人即安穩，氣機失調，人則致病。由驗案可知，王曉燕教授治療不寐立足氣機升降理論，全身氣機周流，升降有序，自行歸位，即明理達本，臨床療效簡單高效。

參考文獻

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