銀屑病患者PICC置管一例的護理案例分析

張健 董玲 畢延敏

【摘要】經外周中心靜脈置管（PICC）是臨床常用的技術，為患者建立安全的靜脈輸液通路，在患者帶管過程中很多患者有局部皮疹發生，筆者遇到1例銀屑病患者局部皮膚發作的病例，經過護理，順利完成治療周期拔管。

【關鍵詞】PICC，皮疹，銀屑病，護理

中圖分類號：R473.75文獻標識碼：A文章編號：2094-5249（2021）02-0193-02

銀屑病作為常見的慢性復發性炎癥性皮膚病[1-2]，特征為紅色或棕褐色斑丘疹或斑塊，表面覆蓋銀白色鱗屑多半生于頭皮及四肢伸面，極少數患者有膿皰性損害或關節炎癥狀，或是全身皮膚發紅、脫屑而呈紅皮癥。世界范圍看，銀屑病患者在自然人群中的患病率為0.1%～3%。據1984年我國大規模人群調查報道，我國的總患病率有0.12%，比歐美低得多。我國銀屑病患病率北方高于南方，城市高于農村，男性高于女性。臨床表現可分為尋常型、膿皰型、關節病型及紅皮病型四種類型。銀屑病的病因多種，遺傳因素和環境因素多種因素相互作用，最后引起角質形成細胞發生增殖。銀屑病具有遺傳的傾向，患者也具有一定的易感性。國內報道有家族史者為10%～23.8%，國外文獻報道有家族史者大約占30%，本病有種族差異，黑種人少見，中國人銀屑病易感基因和晚期角質化包膜（late cornified envelope，LCE）基因、5號染色體（IL-12B）、HLA-C等有關，也有感染因素，包括細菌感染、真菌感染、病毒感染等多種。免疫方面T細胞真皮浸潤也是本病重要的組織病理學特征[3-4]，這表明免疫系統涉及本病的發生與發展，推測皮損中活化T細胞釋放的細胞因子（IL-1、6、8和IFN-γ等）刺激角質形成細胞增生，促發并且維持銀屑病的病程，朗格漢斯細胞在銀屑病的發生、發展中發揮重要作用。內分泌因素也會導致此病發生，主要和妊娠、分娩、哺乳及月經有關。也有認為和甲狀旁腺功能相關。

PICC置管術是一種臨床上常見的有創輔助治療手段，可用于患者術后靜脈營養治療，可以避免多次靜脈穿刺，保護外周靜脈，防止藥液外滲所致的局部組織壞死，現在被廣泛應用于腫瘤化療患者。在導管維護過程中由于導管材質、敷料、消毒液、靶向藥物的應用，甚至是過敏體質、年齡、季節等原因導致的皮膚過敏反應增多[5-6]。所以在維護過程中要認真查找原因，針對病因進行護理，現將1例銀屑病患者置管處局部皮膚皮疹判斷為銀屑病發作的護理過程報道如下。1 病例資料

患者男，55歲，因“食管癌術后”于2019年8月12日08：00入院行第一周期化療。自述既往有反復發作皮膚病史10余年，輾轉十余家醫院診治，2018年年初才被確診為銀屑病。評估患者置管側肢體皮膚有散在皮疹，預穿刺部位皮膚正常，于2019年8月12日15：00遵醫囑在B超引導下應用改良塞丁格技術給予PICC導管置入。

1.1 維護過程及發現問題

（1）2019年8月13日首次導管維護，穿刺點少量滲血，按維護流程常規消毒后固定。

（2）2019年8月17日第二次維護時皮膚少量散在皮疹，未處理，按維護流程常規維護固定導管。

（3）2019年8月24日患者貼膜下皮膚出現散在皮疹，輕度瘙癢。（見圖1a）

1.2 原因分析與推斷

1.2.1 首先推斷患者為過敏性皮炎：該患者為過敏體質，對青霉素、頭孢類抗生素均過敏，有皮膚病史十余年，說明患者機體免疫力低下，當有異物侵入，即使對人體沒有傷害，過敏體質的人的系統則會對外來物質進行消化，這樣直接導致正常細胞和人體器官，從而引發人體某些局部甚至全身的過敏反應?；驅ν该髻N膜過敏，患者本身對透明敷料中的某些物質為過敏原，造成過敏。

1.2.2 再次推斷患者或者是貼膜接觸性皮炎：接觸性皮炎指皮膚接觸某些外界物質后，引起接觸部位皮膚甚至接觸部位以外皮膚的炎癥性反應。接觸性皮炎早期的表現是局部皮膚潮紅、瘙癢，繼而出現粟粒狀皮疹、濕疹樣水皰、水皰破潰滲液、糜爛等進展。

2 維護方法與效果

2.1 維護方法

用0.9%氯化鈉注射液浸濕無菌紗布濕敷皮疹處皮膚10分鐘，碘伏棉棒消毒后避開穿刺點涂抹地塞米松注射液，后用水膠體敷料覆蓋，導管常規固定。（見圖1b）

2.2 方法選擇依據

（1）0.9%氯化鈉注射液濕敷：俗稱生理鹽水，對于皮膚疾病有清潔收斂的功效，可清潔收斂皮疹。

（2）地塞米松注射液涂抹：地塞米松注射液是腎上腺皮質激素類藥，具有抗炎、抗過敏的作用，臨床上主要用于過敏性與自身免疫性炎性疾病。

（3）水膠體敷料覆蓋：水膠體敷料是由彈性的聚合水凝膠與合成橡膠和粘性物混合加工而成的敷料，可用于敏感性皮膚，能降低接觸性皮炎的發生[7]。

2.3 觀察效果

2019年8月30日患者貼膜下皮膚皮疹連接成片，部分脫屑，但瘙癢減輕（見圖1c）。仍按照過敏反應處理：用0.9%氯化鈉注射液浸濕無菌紗布濕敷皮疹處皮膚10分鐘，碘伏棉棒消毒后避開穿刺點涂抹地塞米松注射液，后用水膠體敷料覆蓋，導管常規固定。2019年9月5日患者皮膚呈大片紅色，部分脫屑，伴嚴重瘙癢（見圖1d）。

3 深度分析與改進

3.1 深度分析

患者自述皮膚病反復發作十余年，2018年年初確診銀屑病后有效的治療方法為：局部小發作時外涂哈西奈德溶液，全身大發作時靜脈滴注地塞米松注射液。查閱資料：銀屑病俗稱牛皮癬，是一種慢性炎癥性皮膚病，由環境因素刺激、多基因遺傳控制、免疫介導的皮膚病，表現以紅斑、鱗屑為主，多在冬季加重。病因可能與遺傳、感染、免疫異常有關，目前無法治愈，只能控制病情，新發的面積不大的皮疹盡可能使用外用藥。重癥者可根據病情采用全身用藥[9-10]。自此判斷該患者符合條件誘導的局部小發作，決定置管附近區域皮膚外涂哈西奈德溶液。

3.2 改進方法（2019年9月5日第五次維護開始使用）

（1）0.9%氯化鈉注射液浸濕無菌紗布后清潔穿刺點周圍皮膚，將脫屑清理干凈。

（2）常規三遍酒精、三遍碘伏消毒穿刺點及周圍皮膚，用碘伏棉棒消毒時輕輕按壓穿刺點，將穿刺點處皮膚脫屑浸透后清理干凈。（見圖1e）

（3）避開穿刺點涂抹哈西奈德溶液，兩塊無紡布紗布覆蓋穿刺點（見圖1f），兩層彈力繃帶包扎固定，松緊適宜，避免影響血液循環（見圖1g）。

3.3 改進方法依據

將皮膚脫屑清理干凈后才能更好的吸收涂抹的藥液，使藥液發揮最大作用；哈西奈德溶液為非無菌溶液，為避免穿刺點感染，必須避開穿刺點，僅涂抹周圍皮膚；透明貼膜透氣性欠佳，而應用水膠體敷料保持濕性環境后皮疹癥狀加重，所以選用最少層的紗布覆蓋穿刺點，避免局部皮膚出汗受熱，增加透氣性；防止脫管：用最少層的彈力繃帶固定，最大程度的避免局部捂悶，并告知患者減少置管側肢體活動，避免導管脫出。

4 效果觀察

2019年9月7日患者皮疹明顯消退，皮膚顏色接近正常，局部少量脫屑， 僅輕度瘙癢（見圖1h）；在之后的維護中，患者皮膚問題有不同程度的反復（見圖i、j、k）；2020年1月6日患者順利完成6周期化療拔除導管，拔管時皮膚正常無皮疹（見圖1l）。

5 總結與體會

（1）該患者在應用化療藥物治療期間皮膚局部及全身均有不同程度反復情況[11-12]，考慮為使用化療藥物損害機體免疫與大劑量激素用藥有關；（2）該患者自手術后沐浴頻率減少，置管側上肢皮膚，定期消毒區域皮損情況較附近未消毒區域程度輕，可以證明皮膚清潔及消毒有助于防治銀屑??；（3）通過護理，患者順利完成了6周期化療，并安全拔管，避免了因皮膚問題而導致的非計劃拔管及外周靜脈損傷，提高了患者滿意度；（4）PICC導管為病人解決了輸液難題，但會發生各種各樣的并發癥，置管前要認真評估，置管后嚴格遵守維護流程，仔細觀察，發現問題進行綜合評估及判斷，早期干預處理，選擇適合病人的最佳解決方法，并勇于嘗試，進行個性化護理，幫助病人安全渡過帶管期，讓導管最大限度的發揮作用，從而完成治療周期。

參考文獻

[1] 張晶.經外周中心靜脈置管相關性皮疹的護理研究進展[J].臨床護理雜志2016，15（1）：61-63

[2] 常金峰.PICC患者穿刺點周圍皮膚過敏的護理[J].人人健康2016（23）：161

[3] 李曉屏，李惠萍.預防腫瘤患者進行PICC護理出現過敏反應的問題研究[J].中國煤炭工業醫學雜志2015，18（8）：1388-1390

[4] 楊婉儀，陳少敏，梁和彩.13例中-重度PICC相關接觸性皮炎的護理[J].全科護理2019，17（27）：3411-3413

[5] 覃家浪.肝腎陰虛型銀屑病皮疹12例治療體會[J].中醫臨床研究，2019，11（31）：116-117.

[6] 馬聖凱，胡芷君，冀雨芳，冀來喜.銀屑病案[J].中國針灸，2019，39（2）：192.

[7] 鄭林，馬堅池，鄭博文，田翠翠，譚國珍.A型肉毒素治療銀屑病一例并文獻復習[J].中國麻風皮膚病雜志，2019，35（3）：151-154.