激勵機(jī)制聯(lián)合壓力性損傷集束化管理在危重癥患者質(zhì)量改進(jìn)中的臨床應(yīng)用效果觀察與分析

王娟 張郁魏 武麗

【摘要】目的：觀察激勵機(jī)制聯(lián)合壓力性損傷集束化管理在危重癥質(zhì)量改進(jìn)中的效果。方法：隨機(jī)抽取2019年9月至2020年8月采取激勵機(jī)制聯(lián)合壓力性損傷集束化管理的危重患者74例為研究組，2018年9月至2019年7月未采取激勵機(jī)制聯(lián)合壓力性損傷集束化管理的危重患者68例為對照組，對比分析激勵機(jī)制聯(lián)合壓力性損傷集束化管理在危重癥患者中的效果。結(jié)果：相較于對照組，觀察組總有效率較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低（P<0.05）。結(jié)論：在危重患者管理中，研究組患者各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組，采用激勵機(jī)制聯(lián)合壓力性損傷集束化管理效果顯著。

【關(guān)鍵詞】激勵機(jī)制；聯(lián)合；壓力性損傷集束化管理；危重患者；質(zhì)量改進(jìn)

中圖分類號：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章標(biāo)號：2096-5249（2021）02-0179-02

壓力性損傷作為危重癥患者護(hù)理的棘手問題，引起了業(yè)界越來越多的同行廣泛的關(guān)注和研究，但是臨床效果不是很穩(wěn)定[ 1 ]。受諸多因素的影響，績效作為量化護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理工作量的指標(biāo)、患者滿意度、目標(biāo)管理的方法，在越來越多的時候能起到很大的激勵作用。作為醫(yī)院現(xiàn)代化管理的標(biāo)志性體現(xiàn)，科學(xué)、合理的績效工資改革已經(jīng)成為提高管理質(zhì)量的抓手[ 2 ]。針對我科危重患者多、使用治療儀器治療時間長（易發(fā)機(jī)械性損傷）、帶管患者多、患者意識障礙、鎮(zhèn)靜、大小便失禁導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生率高等特點[3]。我們對帶入壓力性損傷、難免壓力性損傷患者進(jìn)行系統(tǒng)評估和護(hù)理，采用激勵機(jī)制聯(lián)合壓力性損傷集束化管理，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)抽取2019年9月至2020年8月采取激勵機(jī)制聯(lián)合壓力性損傷集束化管理的危重患者74例為研究組。其中女性33例，年齡20～39歲為12例，40～59歲4例，60～86歲17例；男性41例，年齡20～39歲為9例，40～59歲7例，60～83歲25例。

2018年9月至2019年7月未采取激勵機(jī)制聯(lián)合壓力性損傷集束化管理的危重患者68例為對照組。其中女性29人，年齡20～39歲為7例，40～59歲7例，60～82歲15例；男性39例，年齡17～39歲為9例，40～59歲7例，60～99歲23例。

對比分析激勵機(jī)制聯(lián)合壓力性損傷集束化管理在危重癥患者中的效果。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象均為急診搶救室必須通過轉(zhuǎn)運完成，包括CT、MRI、介入治療、手術(shù)等診斷性檢查或到專科住院治療的危重癥患者；（2）經(jīng)家屬同意后自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有其他惡性腫瘤的患者；（2）伴有精神異常，不配合研究者。

1.2 方法

1.2.1 激勵機(jī)制聯(lián)合壓力性損傷集束化管理

（1）將績效管理作為危重癥患者質(zhì)量改進(jìn)的抓手，采用激勵機(jī)制聯(lián)合壓力性損傷集束化管理模式，將患者壓力性損傷分為三個指標(biāo)進(jìn)行激勵：結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)兩個指標(biāo)值分別為10分，總分20分。對于結(jié)果指標(biāo)作為重點激勵點，當(dāng)住院病人壓瘡危險因素評估表（Braden評分）≤16分、難免性壓力性損傷未發(fā)生、Braden評分≤12分、帶入性壓力性損傷瘡面未擴(kuò)大，給予責(zé)任護(hù)士20分的獎勵，與前兩個指標(biāo)分總計納入護(hù)理質(zhì)量考核分，體現(xiàn)了“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的護(hù)士績效分配的原則，達(dá)到了患者、家屬、醫(yī)生、護(hù)士滿意度的目標(biāo)；對于Braden評分≤16分、難免性壓力性損傷發(fā)生、Braden評分≤12分、帶入性壓力性損傷瘡面擴(kuò)大，給予責(zé)任護(hù)士、當(dāng)班護(hù)士各20分的處罰，扣除相應(yīng)分值的護(hù)理質(zhì)量考核分。通過激勵機(jī)制，護(hù)理人員工作積極性更高、危重患者壓力性損傷預(yù)防及護(hù)理措施采取及時、有效。

（2）客觀分析患者的具體情況，對于存在壓力性損傷高危因素的患者及時填寫患者壓力性損傷評估及執(zhí)行報告表，主要包括壓力性損傷高危因素評估、Braden評分量表、壓力性損傷評估記錄（部位、分期、大小、瘡面情況、滲液形式、周圍皮膚情況）、護(hù)理措施（預(yù)防及Ⅰ級壓力性損傷護(hù)理措施、Ⅱ級壓力性損傷護(hù)理措施、Ⅲ級壓力性損傷護(hù)理措施、除以上措施外采取的個體化護(hù)理措施）。壓力性損傷三級質(zhì)控模式的啟動：（一級）由科室的壓力性損傷專業(yè)組督導(dǎo)員進(jìn)行護(hù)理措施的檢查與質(zhì)控，對于存在的護(hù)理問題及時指出、矯正；（二級）對于高危因素不能及時有效避免或者瘡面復(fù)雜的患者，立即請護(hù)理部壓力性損傷專業(yè)組會診，根據(jù)會診意見采取有效的護(hù)理措施；（三級）護(hù)理部質(zhì)控追蹤檢查壓力性損傷發(fā)生原因分析、要求整改時限、質(zhì)量改進(jìn)效果評價。

（3）首先嚴(yán)格落實護(hù)理核心制度，床頭懸掛翻身卡、班班交接全身患者皮膚并記錄在翻身卡三，及時采取有效的護(hù)理措施。當(dāng)Braden評分≤16分時，定時翻身，采用側(cè)身30°斜角，避免骶尾骨受壓；保持皮膚清潔，避免皮膚過于干燥；給予了艾灸聯(lián)合局部按摩，保持皮膚良好的血液循環(huán)，改善組織缺氧狀態(tài)；及時清理糞漬、尿漬，防止或減少失禁對皮膚周圍的浸漬；使用水袋、氣墊、防褥瘡波動式氣墊床、翻身墊、三角枕、“O”型墊圈、“C”型墊圈；坐位時避免上身抬高30°；定時鼓勵患者活動，或采取被動活動，以改變受壓點。動態(tài)監(jiān)測患者的血糖值、血常規(guī)值、血漿白蛋白值，發(fā)現(xiàn)患者血糖值高立即遵醫(yī)囑動態(tài)調(diào)整血糖值在理想范圍內(nèi)（8～10？mmol/L）；白細(xì)胞或中性高、及時做血培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果正確使用抗菌藥物；血漿白蛋白低于30？g/L者，遵醫(yī)囑給予人血白蛋白輸注、指導(dǎo)患者及家屬如何調(diào)配高蛋白食物、如何增加患者營養(yǎng)，從而改善了患者全身營養(yǎng)狀況，增加了患者壓力性損傷部位的營養(yǎng)，促進(jìn)了壓力性損傷的快速愈合。當(dāng)Braden評分≤12分時，除采取上述措施外，及時處理水泡，根據(jù)瘡面情況選用適當(dāng)?shù)姆罅稀τ诏徝嬗袧B液的患者，給予了瘡面碘伏消毒處理、生理鹽水清潔、泡沫型敷料貼敷；對于瘡面干燥的患者，給予了瘡面碘伏消毒、生理鹽水清潔、水膠體敷料貼敷。

（4）對于愈合緩慢的瘡面，及時清創(chuàng)、除痂后，給予了外用重組人表皮生長因子噴至瘡面，促進(jìn)瘡面的修復(fù)。

（5）對于瘡面復(fù)雜者，及時請醫(yī)生治療，行瘡面換藥、封閉式負(fù)壓引流等方法。

（6）各種導(dǎo)管固定規(guī)范、有效，觀察及時、處理及時，交接班仔細(xì)。積極主動采取院感相關(guān)消毒隔離措施，降低了并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2 壓力性損傷的集束化管理

未采取激勵機(jī)制聯(lián)合壓力性損傷的集束化管理帶入壓力性損傷有發(fā)生惡化、或繼發(fā)壓力性損傷發(fā)生，且護(hù)士工作積極性不高，主動性差，患者基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量不高，護(hù)士不會主動關(guān)注患者的檢驗結(jié)果，只是機(jī)械的遵醫(yī)囑執(zhí)行，導(dǎo)致患者血糖管理效果欠佳，生化指標(biāo)異常時不能及時處理，不會主動采取院感相關(guān)消毒隔離措施，增加了醫(yī)院感染的發(fā)生，增加了患者的住院天數(shù)，增加了患者的住院支出，增加了利均費用，不能充分體現(xiàn)護(hù)士績效分配的原則。

2 結(jié)果

在危重患者管理中，研究組治療總有效率93.33%與對照組66.67%比較明顯升高（P<0.05），見表1。

3 討論

采用激勵機(jī)制聯(lián)合壓力性損傷集束化管理在危重癥患者質(zhì)量改進(jìn)中的臨床應(yīng)用效果顯著，護(hù)士工作積極、主動，認(rèn)真填寫壓力性損傷評估及執(zhí)行報告表；全面評估壓力性損傷高危因素；仔細(xì)填寫B(tài)raden評分量表。及時記錄帶入壓力性損傷的部位、分期、大小、瘡面情況、滲液形式、周圍皮膚等情況，根據(jù)評分及時采取預(yù)防及Ⅰ級壓力性損傷護(hù)理措施、Ⅱ級壓力性損傷護(hù)理措施、Ⅲ級壓力性損傷護(hù)理措施、不可分期壓力性損傷護(hù)理措施[4]。認(rèn)真細(xì)致觀察患者皮膚情況、及時了解患者白蛋白值，發(fā)現(xiàn)低于白蛋白數(shù)值低于正常值時能第一時間與醫(yī)生積極溝通，遵醫(yī)囑給予白蛋白輸注、指導(dǎo)患者及家屬如何調(diào)配高蛋白食物、如何增加患者營養(yǎng)，從而改善患者全身營養(yǎng)狀況，增加患者壓力性損傷部位的營養(yǎng)，促進(jìn)壓力性損傷的快速愈合[5]。同時，還要及時觀察患者血常規(guī)值，發(fā)現(xiàn)有感染跡象，遵醫(yī)囑行血培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng)。積極采取有效的預(yù)見性護(hù)理措施，主動關(guān)注患者的血糖變化，能及時根據(jù)血糖值主動調(diào)節(jié)胰島素泵，達(dá)到安全管理患者目的。及時杜絕壓力性損傷的發(fā)生和發(fā)展，使帶入的壓力性損傷愈合快，未發(fā)生惡化，無繼發(fā)性壓力性損傷發(fā)生；易發(fā)壓力性損傷的高危患者（Braden評分≤12分者），壓力性損傷發(fā)生率低，患者舒適度好，基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量高，床單位整潔、干凈、舒適，各種導(dǎo)管固定規(guī)范、有效，觀察、處理及時，交接班仔細(xì)[6]。積極主動采取院感相關(guān)消毒隔離措施，降低并發(fā)癥的發(fā)生，更是體現(xiàn)了“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的護(hù)士績效分配原則。對于危重病人，不采取激勵機(jī)制與應(yīng)激損傷集群管理相結(jié)合的方式，會使應(yīng)激損傷惡化，或發(fā)生繼發(fā)性應(yīng)激損傷。同時，護(hù)士工作積極性不高，主動性差，病人基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量不高。護(hù)士不會主動關(guān)注病人的檢測結(jié)果，導(dǎo)致血糖管理效果差，生化指標(biāo)異常，不能充分體現(xiàn)護(hù)士的績效分配原則[7-9]。

由此可見，激勵機(jī)制聯(lián)合壓力性損傷集束化管理在危重癥患者質(zhì)量改進(jìn)中的臨床應(yīng)用效果顯著，值得借鑒。

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