慢性腎衰竭非透析病人自我管理量表的研制及信效度檢驗(yàn)

梁麗芬，王 玲，徐 加，高 輝

山西白求恩醫(yī)院(山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院同濟(jì)山西醫(yī)院) 山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，山西 030032

慢性腎衰竭是各種慢性腎臟病持續(xù)進(jìn)展的共同結(jié)局[1]，在我國慢性腎臟病患病率為13.4%，60歲以上的老年人患病率為19.3%，且發(fā)病率逐年上升，呈現(xiàn)一定年輕化趨勢(shì)，臨床防治形勢(shì)異常嚴(yán)峻[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)慢性腎衰竭尚無理想的治療方法[3]，大多采用腎臟一體化治療以延緩腎功能惡化的程度，但慢性腎衰竭病人出院后缺乏專業(yè)的醫(yī)療照護(hù)，自我管理能力差，不僅使其身心遭受巨大痛苦，加重腎衰竭的進(jìn)程，更嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎衰竭病人對(duì)疾病認(rèn)知程度低，對(duì)疾病管理焦慮，自我效能感下降[4]。國內(nèi)兩項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)，自我管理能提高病人的生活質(zhì)量[5?6]。因此，對(duì)慢性腎衰竭非透析病人進(jìn)行自我管理干預(yù)至關(guān)重要[7]，也符合從關(guān)注疾病轉(zhuǎn)變到關(guān)注健康轉(zhuǎn)變的慢性病防控策略[8]。然而，目前國內(nèi)外關(guān)于病人自我管理評(píng)價(jià)工具的研究多集中在慢性病（如糖尿病、高血壓）的防治領(lǐng)域，關(guān)于慢性腎衰竭自我管理的測(cè)量研究較少，未能全面反映病人在疾病管理行為方面的具體情況。本研究旨在構(gòu)建慢性腎衰竭非透析病人的自我管理量表，評(píng)價(jià)慢性腎衰竭病人的自我管理能力，從而為制定有效的干預(yù)措施提供測(cè)評(píng)工具。

1 量表編制

1.1 量表初步條目池的建立 研究者閱讀大量的國內(nèi)外慢性腎衰竭管理相關(guān)文獻(xiàn)，以Bandura社會(huì)認(rèn)知理論[9]、自我管理理論[10]為理論基礎(chǔ)，歸納慢性腎衰竭自我管理內(nèi)容，對(duì)我院門診慢性腎衰竭非透析復(fù)診病人進(jìn)行訪談，并考慮病人年齡、性別、分期等，通過課題小組討論，初步形成量表的維度和條目池。

1.2 專家咨詢 文獻(xiàn)研究顯示，德爾菲法的專家人數(shù)沒有硬性規(guī)定，如研究問題涉及面廣，需要選取15名以上專家[11?12]。采用德爾菲專家咨詢法[13]，按照權(quán)威性和代表性的原則，邀請(qǐng)20名具有臨床護(hù)理、護(hù)理教育、護(hù)理心理學(xué)、流行病學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、慢性腎病營養(yǎng)治療經(jīng)驗(yàn)的科研專家、教學(xué)專家，專家要求有中級(jí)及以上職稱、本科及以上學(xué)歷。通過專家咨詢對(duì)量表進(jìn)行評(píng)議并做相應(yīng)的修改，對(duì)條目和維度進(jìn)行2輪篩選與評(píng)定，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法評(píng)價(jià)條目重要性，其中很不重要計(jì)1分，較不重要計(jì)2分，一般計(jì)3分，較重要計(jì)4分，很重要計(jì)5分。

1.3 預(yù)調(diào)查 第1次專家咨詢后形成包括疾病知識(shí)管理、不良嗜好管理、依從性、日常生活管理、情緒管理及自我管理效能6個(gè)維度、33個(gè)條目的初始量表。量表為自評(píng)量表，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“沒有”“很少”“有時(shí)”“經(jīng)常”和“總是”分別計(jì)1分、2分、3分、4分和5分，各維度得分為維度所含條目得分之和，量表的總得分為各維度得分之和，分值越高說明病人的自我管理能力越好。對(duì)我院門診復(fù)診的20例慢性腎衰竭非透析病人進(jìn)行量表初稿預(yù)調(diào)查，對(duì)量表的表述內(nèi)容進(jìn)行進(jìn)一步修改，使其更容易被理解和作答，將修改的量表再次讓專家評(píng)議、核對(duì)。

1.4 正式調(diào)查 采用方便抽樣法，于2019年8月?2020年8月分別抽取在山西省太原市某三級(jí)甲等醫(yī)院腎內(nèi)科復(fù)診的慢性腎衰竭非透析病人為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2012版發(fā)布的《慢性腎臟病評(píng)估和管理的臨床實(shí)踐指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]，病程≥3個(gè)月；腎小球?yàn)V過率（GFR）＞30 mL/(min·1.73 m2)；出院后堅(jiān)持藥物治療，并能接受回訪；年滿18歲，理解能力較好，能夠獨(dú)立閱讀完成調(diào)查表；知情同意，自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：已行血液透析或者腹膜透析的病人；合并有其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變；合并有惡性腫瘤及生命體征處于終末期的病人；具有精神病病史且未能有效控制的病人。量表正式調(diào)查前，由研究者對(duì)2名調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，向被調(diào)查者詳細(xì)解釋條目?jī)?nèi)容及填寫方法，共發(fā)放123份問卷，回收118份問卷，除去無效問卷8份，剩余為有效問卷110份。110例病人中，男68例，女42例；文化水平：初中及以下65例，高中及中專32例，專科及以上13例；居住地：農(nóng)村75例，城市35例；婚姻狀況：已婚98例，未婚8例，離異1例，喪偶3例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。德爾菲專家咨詢中專家的積極程度用積極系數(shù)來表示，即專家咨詢表的回收率；專家的權(quán)威系數(shù)（Cr)根據(jù)判斷系數(shù)（Ca)、熟悉系數(shù)（Cs)計(jì)算，公式為：Cr=(Ca+Cs)/2；協(xié)調(diào)程度用肯德爾和諧系數(shù)表示。量表信度采用內(nèi)部一致性信度和重測(cè)信度評(píng)價(jià)，內(nèi)部一致性信度采用Cronbach'sα系數(shù)和分半信度進(jìn)行評(píng)價(jià)。從110例接受正式調(diào)查的病人中隨機(jī)抽取20例于2周后再次調(diào)查，兩次調(diào)查結(jié)果的Pearson相關(guān)系數(shù)作為重測(cè)信度。量表的效度檢驗(yàn)采用結(jié)構(gòu)效度、內(nèi)在相關(guān)性檢驗(yàn)、校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度共同評(píng)價(jià)，結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析進(jìn)行評(píng)價(jià)，探索性因子分析采用主成分分析和方差最大化正交旋轉(zhuǎn)法。內(nèi)在相關(guān)性檢驗(yàn)采用Pearson相關(guān)系數(shù)進(jìn)行量表各因子之間以及各因子與總體之間的相關(guān)性評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 專家咨詢結(jié)果 兩輪專家咨詢均發(fā)放專家咨詢表20份，收回有效問卷20份，有效回收率均為100%。第2輪專家咨詢Ca為0.781 2，Cs為0.806 6，Cr為0.793 9；兩輪專家咨詢肯德爾和諧系數(shù)分別為0.262，0.281（均P＜0.05）。根據(jù)咨詢結(jié)果，將條目重要性均值＜4.0分、變異系數(shù)＞0.3的2個(gè)條目予以刪除。兩輪咨詢后，結(jié)合專家意見及小組討論結(jié)果，增加了2個(gè)條目，得到包括6個(gè)維度、33個(gè)條目的量表。

2.2 量表的信度評(píng)價(jià)

2.2.1 內(nèi)部一致性信度和分半信度 總量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.872,6個(gè)維度的Cronbach'sα系數(shù)為0.703～0.804。各維度分半信度為0.801～0.883，總量表分半信度為0.911。見表1。

表1 量表總體及各維度Cronbach'sα系數(shù)和分半信度檢驗(yàn)結(jié)果

2.2.2 重測(cè)信度 對(duì)病人完成第1次調(diào)查后2周再次進(jìn)行測(cè)量，計(jì)算各維度與總量表的重測(cè)信度系數(shù)，各維度前后2次得分的重測(cè)信度系數(shù)為0.726～0.923。總量表的重測(cè)信度為0.931,均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01)，表明量表測(cè)量結(jié)果具有較好的穩(wěn)定性。見表2。

表2 量表總體及各維度重測(cè)信度檢驗(yàn)結(jié)果

2.3 效度檢驗(yàn)

2.3.1 結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn) 本研究采用碎石檢驗(yàn)提取6個(gè)因子進(jìn)行主成分分析，方差累積貢獻(xiàn)率為59.828%,對(duì)各因子分析旋轉(zhuǎn)后結(jié)構(gòu)矩陣，對(duì)各因子間及因子與總量表的相關(guān)性進(jìn)行分析，各因子間Pearson相關(guān)系數(shù)為0.304～0.677；各因子與總分的相關(guān)系數(shù)為0.657～0.821,均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01)。表明因子與總體概念一致，又有所差異，不可互相取代。見表3、表4。

表3 自我管理量表旋轉(zhuǎn)后結(jié)構(gòu)矩陣

表4 自我管理量表各因子與總分的相關(guān)矩陣（r值）

2.3.2 校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度 將本量表與目前國內(nèi)常用的慢性病自我管理行為量表[15]進(jìn)行校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度分析。各因子得分的相關(guān)系數(shù)為0.392～0.601，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）;兩個(gè)量表總分之間的相關(guān)系數(shù)為0.641,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05),表明本量表內(nèi)容效度較好。量表與自我效能量表的相關(guān)性分析結(jié)果見表5。

表5 自我管理量表與自我效能量表的相關(guān)性（r值）

3 討論

3.1 專家咨詢的結(jié)果可靠 本研究選取的專家涉及慢性腎病護(hù)理、腎病營養(yǎng)治療、護(hù)理教育、護(hù)理心理學(xué)、流行病學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)領(lǐng)域，具有較好的代表性。第2輪專家咨詢積極系數(shù)100%，Ca為0.781 2，Cs為0.806 6，Cr為0.793 9。各維度及條目的專家意見協(xié)調(diào)程度均P＜0.05。將條目重要性均值＜4.0分、變異系數(shù)＞0.3的2個(gè)條目予以刪除，結(jié)合專家意見及小組討論，增加2個(gè)條目，得到33個(gè)條目的量表。表示本研究選取的專家權(quán)威性較高，該量表的可信度較好。

3.2 量表具有較好的信度 因子分析適用于大樣本的分析，要求樣本量與條目數(shù)之比不小于1∶5,取樣樣本數(shù)越多，則統(tǒng)計(jì)分析的穩(wěn)定性與各種指標(biāo)的適用性也愈佳[16]。信度即可靠性，是指某種測(cè)量方法提供的結(jié)果具備在不同條件下的可重復(fù)性，是對(duì)測(cè)量一致性的估計(jì)，常用Cronbach'sα系數(shù)與折半信度兩個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)[17]。Cronbach'sα系數(shù)越大，量表?xiàng)l目間相關(guān)性越好，結(jié)果越可靠，折半信度系數(shù)越大，量表的內(nèi)部一致性越好[18]。發(fā)展測(cè)量工具時(shí)，內(nèi)在一致性信度系數(shù)應(yīng)＞0.6,信度系數(shù)在0.70以上則認(rèn)為內(nèi)部一致性較好[19?20]。本研究采用內(nèi)部一致性分析、重測(cè)信度對(duì)量表的信度進(jìn)行測(cè)評(píng)，本研究結(jié)果顯示，各因子的Cronbach'sα系數(shù)為0.703～0.804,總量表為0.872，各因子分半信度為0.801～0.883,總量表的分半信度為0.911。本研究對(duì)20例慢性腎衰竭非透析病人進(jìn)行2周后復(fù)測(cè)，2次測(cè)量得出各因子的重測(cè)信度為0.726～0.923,量表總分的重測(cè)信度為0.931,均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，調(diào)查過程中病人表示條目表述清楚，且易于理解，量表內(nèi)容能全面涵蓋自我管理的需要，自行填寫需要15～20 min。

3.3 量表具有較好的效度 本研究結(jié)果顯示，結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)各因子間及因子與總量表的相關(guān)性，各因子間Pearson相關(guān)系數(shù)為0.304～0.677；各因子與總分的相關(guān)系數(shù)為0.657～0.821,均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01)，表明因子與總體概念一致，又有所差異，不可互相取代。慢性病自我管理行為量表與該表各因子總分的相關(guān)系數(shù)為0.392～0.601，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，表明量表內(nèi)容效度較好。

4 小結(jié)

慢性腎衰竭在我國具有很高的發(fā)病率，對(duì)病人的生活質(zhì)量造成影響，良好的自我管理是確保治療有效性的一項(xiàng)重要策略，這就需要護(hù)士評(píng)估病人的自我管理能力，從而對(duì)其采取干預(yù)措施，提高生活質(zhì)量，以延緩慢性腎衰竭病人進(jìn)入透析的時(shí)間。而目前缺乏具有慢性腎衰竭非透析病人自我管理的評(píng)價(jià)工具。慢性腎衰竭病人自我管理量表的研制有助于護(hù)士評(píng)估病人的自我管理能力，以識(shí)別自我管理水平低的人群及其自我管理薄弱環(huán)節(jié)。但本研究采用方便取樣法收集資料，樣本主要取自山西省一家醫(yī)院，故樣本的代表性欠佳、樣本量較少。本量表只是針對(duì)慢性腎衰竭非透析病人，以后還將繼續(xù)探索慢性腎衰竭透析病人自我管理量表的構(gòu)建。