白噪聲聯合非營養性吸吮減輕早產兒視網膜病篩查疼痛的效果

任向芳 ，顧卓穎 ，楊 梅 *，李 磊 ，王自珍

1.中國人民解放軍總醫院兒科醫學部北京 100700;2.中國人民解放軍總醫院第七醫學中心八一兒童醫院；3.山西省兒童醫院

早產兒視網膜病(retinopathy of prematurity,ROP)是早產兒特有的血管增生性視網膜疾病，ROP是兒童失明的主要原因［1］。我國ROP發生率為15.2%,出生胎齡＜30周的嬰兒ROP發生率為46.9%,出生體重＜1 500 g嬰兒ROP發生率為30.6%［2］，及時對高危早產兒進行眼底篩查，是早期診斷早產兒視網膜病的最有效方法。眼底篩查較痛苦［3］，早產兒會表現出煩躁、哭鬧等強烈的不適感及疼痛行為，對早產兒生理產生不良影響，如心率加快、血氧飽和度下降等。查閱文獻發現國外有使用白噪聲（white noise）［4］或非營養性吸吮(non?nutritive sucking，NNS)［5］來減輕新生兒疼痛的文獻報道。本研究探討白噪聲、非營養性吸吮及兩者聯合干預減輕ROP篩查操作性疼痛的臨床效果，為早產兒ROP篩查疼痛干預提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年6月?12月在中國人民解放軍總醫院兒科醫學部新生兒重癥監護病房（NICU）住院的早產兒。參考國內外早產兒視網膜病變篩查指南［6?8］，制定納入和排除標準。納入標準：出生胎齡≤34周；首次進行ROP篩查者，篩查時間在出生后4～6周；聽力篩查正常者。排除標準：有先天性疾病、腦室及周圍出血者；篩查前12 h內使用鎮靜藥物；篩查前1 h內出現過操作性疼痛；有疼痛刺激影響早產兒疼痛評價者。共納入早產兒236例，其中男116例，女120例。采用隨機數字表法將早產兒分為4組：對照組（60例）、白噪聲組（56例）、吸吮組（58例）及聯合組（62例）。本研究經我院醫學倫理委員會批準（批準號：2019?001），ROP篩查前均得到早產兒監護人同意并簽署知情同意書。

1.2 眼底篩查流程 篩查前使用托吡卡胺滴眼液對早產兒雙眼進行散瞳，直至瞳孔散大，護理人員將早產兒抱入眼底篩查室，用包被包裹好患兒置于檢查床上，雙手固定其頭部。檢查醫生遵循無菌操作原則，開瞼前用鹽酸奧布卡因滴眼液對患兒雙眼眼球表面進行麻醉，然后置入開瞼器，使用新生兒數字化廣域眼底成像系統（Retcam3）對早產兒雙眼進行眼底篩查。

1.3 減輕眼底篩查疼痛的干預方法 對照組給予常規體位安撫法。白噪聲組給予白噪聲進行干預，使用Orchard Enterprises專輯“Colic Baby:White Noise for Babies”作為白噪聲聲源［9］，將外響播放器消毒后置于距早產兒30 cm處，音量控制在50～55 dB，篩查前開始播放，直至篩查結束后。吸吮組給予安撫奶嘴，在篩查開始前給予早產兒口中放置安撫奶嘴［10］，篩查過程中保證安撫奶嘴在早產兒口中，直至篩查結束后。聯合組聯合使用白噪聲和非營養性吸吮組兩種干預方法，即在播放白噪聲的同時給予早產兒口中放置安撫奶嘴，直至篩查結束。

1.4 疼痛評價方法 使用早產兒疼痛評估量表（PIPP?R）進行評價［11?12］，包括生理指標（心率和血氧飽和度）、行為指標（皺眉、擠眼、鼻唇溝加深）和情境指標（胎齡和行為狀態），共7個條目，總分21分，≤6分表示輕度疼痛或無疼痛，7～12分表示中度疼痛，＞12分表示重度疼痛。研究人員經過統一培訓，篩查操作過程中由實驗記錄人員使用脈氧監護儀記錄篩查操作前3 min、結束后1 min及篩查操作結束后3 min早產兒的心率和血氧飽和度，篩查操作過程全程進行錄像，操作結束后回放錄像，由兩名研究人員使用秒表計時器，對3個時間點的早產兒行為指標及情境指標進行評分，結合心率、血氧飽和度值進行PIPP?R總評分。

1.5 統計學方法 應用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析，定性資料以例數表示，采用χ2檢驗，定量資料采用均數±標準差（±s）表示，多組間不同時間比較采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組一般臨床資料比較（見表1）

表1 4組早產兒一般臨床資料比較

2.2 4組早產兒心率比較（見表2）

表2 篩查前后早產兒心率比較（±s） 單位：/min

表2 篩查前后早產兒心率比較（±s） 單位：/min

注：F時間=850.965，P＜0.01；F組間=15.349，P＜0.01；F交互=8.923，P＜0.01。

組別對照組白噪聲組吸吮組聯合組例數60 56 58 62篩查開始前3 min 139.92±5.53 138.46±4.80 139.12±5.77 140.56±4.57篩查結束后1 min 167.20±5.87 162.38±2.91 161.86±10.26 158.30±7.38篩查結束后3 min 154.77±11.98 151.41±4.83 151.93±7.59 146.66±7.39

2.3 4組早產兒血氧飽和度比較（見表3）

表3 篩查前后早產兒血氧飽和度比較（±s） 單位：%

表3 篩查前后早產兒血氧飽和度比較（±s） 單位：%

注：F時間=187.310，P＜0.01；F組間=9.567，P＜0.01；F交互=8.855，P＜0.01。

組別對照組白噪聲組吸吮組聯合組例數60 56 58 62篩查開始前3 min 95.55±1.39 95.29±1.81 95.07±1.34 94.97±1.76篩查結束后1 min 89.30±3.31 91.00±3.15 91.09±2.64 92.13±3.61篩查結束后3 min 91.38±3.75 93.38±2.96 93.10±2.48 94.40±2.26

2.4 4組早產兒疼痛評分比較（見表4）

表4 4組早產兒篩查前后PIPP?R評分比較（±s） 單位：分

表4 4組早產兒篩查前后PIPP?R評分比較（±s） 單位：分

注：F時間=1 459.623，P＜0.01；F組間=106.441，P＜0.01；F交互=38.435，P＜0.01。

組別對照組白噪聲組吸吮組聯合組例數60 56 58 62篩查開始前3 min 3.88±0.90 3.98±0.77 3.87±0.82 3.87±0.99篩查開始后1 min 12.27±1.80 8.75±1.19 8.62±1.21 7.35±1.26篩查結束后3 min 8.02±1.36 5.57±1.21 6.20±1.29 4.77±1.03

3 討論

3.1 非藥物干預能減輕早產兒操作性疼痛 疼痛是一種不舒適的主觀感受，它不僅僅是一種簡單的感覺，更是一種感受、情感、認知和行為的綜合反映過程［13］，在新生兒重癥監護室進行治療的早產兒，需要接受大量的疼痛性操作，如眼底篩查、靜脈穿刺、足底采血等操作。Cruz等［14］的一項研究顯示，NICU新生兒出生14 d內，平均每天每例新生兒7.5～17.3次。這些未經干預的操作性疼痛會對新生兒產生一系列近期和遠期的不良影響［15］。疼痛刺激可導致新生兒心率增加、血壓下降、呼吸頻率加快［16］；長期來看，疼痛可導致痛覺改變、成長后注意力不集中、學習困難等行為功能障礙［17］。生命早期是神經系統發育的關鍵時期。早產兒由于神經系統發育不完善，對疼痛的感知更加敏感和持久［18］，更容易導致不良后果。減輕早產兒疼痛的方法包括藥物干預和非藥物干預兩種方式。藥物干預存在不同程度的不良反應。對于短暫的急性疼痛，非藥物干預可以起到很好的效果［19］，國內某三級甲等醫院對新生兒監護病房27項操作性疼痛程度情況調查顯示［20］，引起患兒重度疼痛的操作有19項，占70.37%，其中眼科篩查疼痛程度得分最高。本研究使用白噪聲、非營養性吸吮、白噪聲聯合非營養性吸吮的干預減輕早產兒眼底篩查所致疼痛，效果顯著。

3.2 非藥物干預聯合應用對減輕早產兒操作性疼痛具有協同效應 白噪聲聯合干預可以分散早產兒的注意力和幫助疼痛控制，減少哭鬧時間，減輕疼痛反應。白噪聲是一種連續的、單調的聲音［21］，具有減壓、減輕焦慮、減輕疼痛和撫慰等作用［22］。經過處理后的白噪聲與母親子宮中的聲音相似［23］，當早產兒還在子宮中時，感受母親的心跳等聲音，其生理狀態受到這些聲音的正面影響，出生后將早產兒置于這些聲音和節奏中會產生撫慰作用。非營養性吸吮通過吸吮動作刺激口腔觸覺感受器，促進早產兒產生滿足感，對早產兒有安撫作用［24］，有助于提高早產兒的疼痛閾值，穩定早產兒生理指標［25］。我院開展了“白噪聲+”護理模式減輕早產兒操作性疼痛的臨床研究，旨在使用多種非藥物干預聯合措施來減輕早產兒操作性疼痛，促進早產兒生長發育。本研究應用白噪聲聯合非營養性吸吮對早產兒眼底篩查疼痛進行干預，結果顯示，白噪聲、非營養性吸吮、白噪聲聯合非營養性吸吮的干預對減輕早產兒眼底篩查所致疼痛均有效果。白噪聲聯合非營養性吸吮可提高鎮痛作用，二者聯合干預具有協同效應［26］，聯合干預的效果更加顯著，早產兒生命體征更加穩定。提示臨床護理中應多開展聯合干預，用恰當的聯合方法，讓干預方法發揮協同效應，更好地減輕早產兒疼痛。