血液透析病人血磷管理自我效能現(xiàn)狀及影響因素分析

李 榮，張 軍，王愛平

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 110001

高磷血癥是透析病人常見的并發(fā)癥之一，其可引起礦物質(zhì)和骨代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)及血管鈣化，增加病人心腦血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)[1?2]。2016年中國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，我國血液透析病人血磷達(dá)標(biāo)率為36.2%，血磷控制并不理想[3]。目前，高磷血癥主要通過低磷飲食、服用降磷藥和充分透析來管理。自我效能是指病人為改善指標(biāo)和維護(hù)健康時(shí)采用相應(yīng)保健行為的能力，已有研究證實(shí)慢性腎臟病病人的自我效能在其獲得知識和自我護(hù)理之間起中介作用[4]，且血磷管理自我效能高的病人血磷控制較好[5?6]。目前，已有研究結(jié)果表明應(yīng)用基于自我效能理論設(shè)計(jì)的研究方案對病人進(jìn)行干預(yù)，有助于病人血磷管理[5]，而對于影響病人血磷管理自我效能的因素的研究較少。本研究旨在對血液透析病人血磷管理自我效能現(xiàn)狀和影響因素進(jìn)行分析，以期為促進(jìn)血液透析病人血磷管理自我效能的提高及今后實(shí)施干預(yù)措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為橫斷面研究設(shè)計(jì)，采用加強(qiáng)流行病學(xué)中觀察性研究報(bào)告質(zhì)量聲明（Strengthening the Reportingof Observational Studies in Epidemiology，STROBE聲明）對本研究的報(bào)告學(xué)質(zhì)量進(jìn)行規(guī)范[7]。采用便利抽樣的方法，抽取2019年4月—2019年9月在沈陽市2所三級甲等醫(yī)院血液凈化中心進(jìn)行血液透析的病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2009年中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會制訂的《腎臟病學(xué)分冊》中慢性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；年齡≥18歲；進(jìn)行血液透析治療≥3個(gè)月，每周透析頻率≥2次的血液透析病人；有正常的讀寫能力和溝通能力，能夠獨(dú)立或在研究者指導(dǎo)下自愿完成調(diào)查問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：有移植史或未來3個(gè)月準(zhǔn)備做腎移植的病人；有精神疾病的病人；有嚴(yán)重并發(fā)癥或急性疾病不能配合的病人。本研究已獲得中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，倫理批件號：科倫審〔2018〕270號，且病人均簽署知情同意書。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行編制，包括血液透析病人年齡、性別、受教育程度等人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料和原發(fā)病類型、合并癥數(shù)量、近半年血磷均值等疾病相關(guān)資料。人口學(xué)資料由病人自行填寫，疾病相關(guān)資料由研究者查閱病歷獲得。

1.2.2 血液透析病人血磷管理自我效能問卷 由研究者自行研制[9]，問卷共19個(gè)條目，3個(gè)維度分別為低磷飲食、服用降磷藥和充分透析，3個(gè)維度的累計(jì)方差解釋率為50.342%，所有條目在對應(yīng)維度上的載荷量均大于0.4。內(nèi)容效度由5名專家（2名護(hù)理學(xué)專家、2名腎臟內(nèi)科專家、1名心理學(xué)專家）在第2輪專家咨詢中評定，其中總問卷的內(nèi)容效度指數(shù)為0.963，各維度的內(nèi)容效度指數(shù)為0.80～1.00；總問卷的Cronbach'sα系數(shù)為0.879，各維度的Cronbach'sα系數(shù)為0.701～0.862；50例病人間隔10～14 d后再次填寫問卷，總問卷的重測信度為0.728，各維度的重測信度為0.594～0.708；以一般自我效能感量表和病人近半年的血磷均值作為校標(biāo)，測得的校標(biāo)關(guān)聯(lián)系數(shù)分別為0.769（P＜0.01）和?0.577（P＜0.01）。問卷采用Likert 5級評分法，從“完全不符合”到“完全符合”分別賦值1～5分，總分19～95分，得分越高表示病人血磷管理自我效能感越高。

1.2.3 慢性腎臟病高磷血癥病人飲食及服藥相關(guān)知識和行為問卷 該問卷由我國學(xué)者施月仙[10]編制，問卷涵蓋慢性腎臟病高磷血癥的疾病相關(guān)知識、飲食知識、服藥知識和相關(guān)行為4個(gè)維度，各維度均包括4個(gè)條目。最后1個(gè)條目為開放式問題，主要調(diào)查病人不能遵醫(yī)囑服藥的原因(不計(jì)分)，問卷得分為0～36分，得分越高提示病人相關(guān)知識掌握程度越好。問卷總Cronbach'sα系數(shù)為0.9。

1.2.4 社會支持評定量表 由我國學(xué)者肖水源[11]編制，包括客觀支持、主觀支持和對支持的利用度3個(gè)維度，共10個(gè)條目。評分越高，社會支持度越好。總分≤22分為低水平，23～44分為中等水平，45～66分為高水平，量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.896。

1.2.5 抑郁自評量表(Self?Rating Depression Scale,SDS) 采用Zung[12]編制，經(jīng)國內(nèi)學(xué)者翻譯為中文版，包括20個(gè)條目，采用Likert 4級評分法，每個(gè)條目得分相加為粗分，將粗分乘以1.25后取整數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)分，分值越高，抑郁越嚴(yán)重。SDS的Cronbach'sα系數(shù)為0.813。

1.2.6 視覺模擬評分法(VAS) 采用視VAS進(jìn)行近半年瘙癢程度的評估。使用游動標(biāo)尺進(jìn)行計(jì)分。標(biāo)尺分為10個(gè)刻度，0表示無瘙癢，10表示劇烈難以忍受的瘙癢,讓病人自行選擇自己瘙癢程度的相應(yīng)位置。

1.3 資料收集方法 由研究者本人向病人發(fā)放問卷，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語進(jìn)行解答。若研究對象閱讀困難，則由調(diào)查者向其口述問題和選擇方法。填完后立即回收，由研究者檢查問卷填寫是否完整，如有漏項(xiàng)請調(diào)查對象及時(shí)補(bǔ)充。本研究共發(fā)放問卷235份，回收有效問卷212份，有效回收率為90.2%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用頻數(shù)、百分?jǐn)?shù)進(jìn)行描述；符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)進(jìn)行描述。單因素分析中，定量變量應(yīng)用t檢驗(yàn)或單因素方差分析；多因素分析采用多元線性回歸法（α入=0.05，α出=0.10）。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人血磷管理自我效能得分 本組血液透析病人血磷管理自我效能的得分為（71.42±12.83）分，各維度得分分別為：低磷飲食（39.71±8.91）分，服用降磷藥（18.87±4.47）分，充分透析（14.24±1.62）分。

2.2 病人飲食及服藥相關(guān)知識和行為、社會支持及抑郁狀況 病人飲食及服藥相關(guān)知識和行為問卷得分為（21.71±5.60）分，社會支持評定量表得分為（38.10±8.94）分，SDS標(biāo)準(zhǔn)分得分為（50.94±12.87）分。

2.3 影響病人血磷管理自我效能的單因素分析 單因素分析顯示，工作狀況、婚姻狀況、透析時(shí)間對血磷管理自我效能有影響（P＜0.05），見表1。

表1 影響血液透析病人血磷管理自我效能的單因素分析 單位：分

（續(xù)表）

2.4 連續(xù)性變量與血液透析病人血磷管理自我效能的相關(guān)性分析(見表2)

表2 連續(xù)性變量與血液透析病人血磷管理自我效能的相關(guān)性

2.5 影響病人血磷管理自我效能的多因素分析 以血磷管理自我效能得分為因變量，以單因素分析P＜0.05的變量作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、瘙癢程度、透析時(shí)間和社會支持進(jìn)入回歸方程，提示他們是影響病人血磷管理自我效能的因素。見表3。

表3 影響血液透析病人血磷管理自我效能的多因素分析

3 討論

3.1 血液透析病人血磷管理自我效能的現(xiàn)狀 本研究中，血液透析病人血磷管理自我效能評分為（71.42±12.83）分，處于中等偏上水平。這與Washington等[13]的研究結(jié)果類似，而高于趙媛等[14]的研究結(jié)果。可能是因?yàn)楸狙芯康臉颖揪鶃碜匀壖椎染C合醫(yī)院，科室會定期組織腎友會進(jìn)行健康宣教、經(jīng)驗(yàn)分享，對病人血磷管理相關(guān)知識普及較多，管理血磷較好的同伴經(jīng)驗(yàn)也有助于提高病人自身血磷管理的信心。而通過學(xué)習(xí)，病人的自我效能感會有所提高。

3.2 血液透析病人血磷管理自我效能的影響因素

3.2.1 年齡 結(jié)果表明，年齡是病人血磷管理自我效能的獨(dú)立影響因素，即年齡越大，其血磷管理自我效能感越高。這與Kiajamali等[15]的研究結(jié)果一致。一項(xiàng)包括44篇研究的系統(tǒng)綜述[16]結(jié)果表明，年齡較大的血液透析病人其服藥依從性較高，使其血磷控制較好，而增強(qiáng)自我效能最有效的方式是直接經(jīng)驗(yàn)[17]。除此之外，年輕的病人有更活躍的社交網(wǎng)絡(luò)[18]，在外面吃飯的次數(shù)遠(yuǎn)多于年齡大的病人，其在低磷飲食方面遇到的障礙更多，這都將削弱病人血磷管理的自信心。

3.2.2 近半年瘙癢程度 結(jié)果顯示，瘙癢程度是血液透析病人血磷管理自我效能的獨(dú)立影響因素，即近半年瘙癢評分愈低，病人血磷管理自我效能水平愈高。究其原因，瘙癢是透析病人血磷升高最直接的臨床表現(xiàn)，很多病人以瘙癢程度來大致估計(jì)目前血磷的高低。研究表明，瘙癢對透析病人的生活質(zhì)量和身心健康產(chǎn)生了嚴(yán)重影響，常常導(dǎo)致睡眠質(zhì)量低下及抑郁情緒[19]。病人對近半年感受到的瘙癢評分越低，病人舒適度越好，對目前血磷狀態(tài)的預(yù)期越好。而個(gè)體的身心狀態(tài)會影響其自我效能水平[17]，當(dāng)病人身心狀態(tài)較好的時(shí)候，更有助于提升病人血磷管理的自信心。

3.2.3 透析時(shí)間 本研究結(jié)果顯示，透析時(shí)間是血液透析病人血磷管理自我效能的獨(dú)立影響因素，透析少于5年者其血磷管理自我效能高于透析時(shí)間超過5年的病人。究其原因，隨著透析時(shí)間的增加病人殘余腎功能逐漸減弱直至喪失，而透析僅能清除一部分血磷，體內(nèi)殘余血磷逐漸增多，高磷血癥逐漸加重[20]，血磷管理日趨困難，且病人的身體機(jī)能也日趨下降，這都削弱了病人血磷管理的信心。因此，臨床中應(yīng)關(guān)注透析時(shí)間長的病人，可以通過言語勸說或分享血磷管理較好的案例等增強(qiáng)病人血磷管理自我效能，力求維持病人血磷的正常水平。

3.2.4 社會支持 結(jié)果表明，社會支持是血液透析病人血磷管理自我效能的獨(dú)立影響因素，社會支持與病人血磷管理自我效能水平呈正相關(guān)，這與Kiajamali等[15]的結(jié)論一致。謝莉等[21]也表明，領(lǐng)悟社會支持是血液透析病人自我效能的影響因素。血液透析病人的血磷管理對其心理及經(jīng)濟(jì)狀況造成很大壓力，社會支持較好者能坦然面對出現(xiàn)的健康問題，建立管理好血磷的信念，其自我效能水平也較高。因此，護(hù)理人員可以經(jīng)常給病人提供健康咨詢，積極動員家庭成員，親戚朋友在情感和生活方面積極照顧和幫助病人，并鼓舞病人踴躍參加社會活動，增進(jìn)情感，增強(qiáng)病人對各個(gè)方面支持的利用，增加病人血磷管理的信心。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，血液透析病人的血磷管理自我效能處于中等偏上水平。研究結(jié)果提示醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)病人的年齡、近半年瘙癢程度、透析時(shí)間和社會支持程度采取更有針對性的措施，幫助病人更好地管理血磷。醫(yī)護(hù)人員在為病人制定和實(shí)施護(hù)理計(jì)劃及健康咨詢時(shí)，應(yīng)充分評估影響病人血磷管理自我效能的相關(guān)影響因素，結(jié)合自我效能的來源實(shí)施有針對性的護(hù)理干預(yù)，幫助病人更好地管理血磷。