前列腺癌隨訪相關臨床實踐指南的質量評價及內容分析

曾佳慧 ，吳金球 ，周士萍 ，欒 偉 ，陸微微

1.復旦大學附屬華東醫院，上海 200040；2.復旦大學護理學院;3.上海交通大學附屬仁濟醫院

前列腺癌是中老年男性最常見的惡性腫瘤之一，全球癌癥中心數據顯示其發病率位居男性惡性腫瘤第2位[1]。隨著診斷和治療方式的進步，病人治療后的存活時間明顯增加。然而，疾病及治療的副反應也給病人帶來一系列生理和心理問題[2]。隨訪是醫務人員對曾在醫院就診的病人以通訊或其他的方式，定期了解病人病情和指導病人康復的一種方法[3]。病人治療結束后居家或社區康復期間的治療效果、心理狀態、復發轉移及生存狀況等信息均需通過隨訪來獲得[4]。研究表明，隨訪不僅可以加強病人疾病風險因素的管理，改善疾病預后，還可以降低醫療成本，節約醫療資源[5?6]。臨床實踐指南(Clinical Practice Guidelines,CPGs)是針對特定臨床問題，基于系統評價形成的證據，并通過評估備選干預方案利弊后形成的最佳指導意見。臨床實踐指南能指導臨床醫護人員結合病人病情,做出科學決策,減少不恰當的臨床行為,改善病人預后,是權威的臨床規范化文件[7]。目前，多個國家及組織機構制定了前列腺癌隨訪相關指南，但尚未檢索到有研究對該類指南的質量以及內容進行分析。因此，本研究旨在通過系統檢索相關臨床實踐指南，運用臨床研究與評價工具(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREEⅡ)[8]對指南進行評價，并分析其內容，了解現存指南的概況和主要問題，以期為前列腺癌病人隨訪工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

1.1.1 檢索來源 ①電子數據庫：PubMed、EMbase、CINAHL、中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、萬方數據庫(Wanfang Data)。②指南網站：美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)、美國國立指南庫(NGC)、英國國家醫療保健優化研究所(NICE)、蘇格蘭學院間指南網(SIGN)、國際指南協作網(GIN)、澳大利亞國家健康與醫學研究理事會（NHMRC）、美國重癥護理協會（AACN）、新加坡臨床實踐指南網（SCPG）、新西蘭指南協作組(NZGG)、加拿大安大略注冊護士協會(RNAO)、中國醫脈通指南網。

1.1.2 檢索策略 ①電子數據庫檢索：中文檢索式為“前列腺癌”AND“指南”；英文檢索式：“prostate cancer”[Title]AND(“guideline”[Title]OR“guidance”[Title])AND(“survivorship”[Title/Abstract]OR“follow?up”[Title/Abstract]OR“aftercare”[Title/Abstract]OR“management”[Title/Abstract]OR“patient”“discharge”)。②指南網站檢索：中文主題詞為前列腺癌；英文主題詞為prostate cancer。

1.2 指南篩選與資料提取 納入標準：①公開發表且符合臨床實踐指南定義；②語種為中文或英文；③有關前列腺癌病人隨訪的臨床實踐指南或內容涉及前列腺癌病人隨訪的臨床實踐指南；④對于已修訂、更新的指南，選擇最新版指南納入。排除標準：①直接翻譯國外指南的中文版；②有任何信息省略的非完整性指南；③指南制定的相關會議摘要、討論稿、指南草案等；④準則性文件或手冊；⑤質量等級為C級的指南。指南篩選由2名研究者按照指南納入和排除標準獨立完成，并交叉核對，如有分歧，由第3名研究者協助判斷。指南篩選分為2個環節：①按照檢索策略進行檢索，閱讀題目、摘要、發表時間，剔除不相關、重復、語言不符、年代久遠、無法獲取全文及非指南的文獻；②仔細閱讀全文，根據指南納入與排除標準篩選指南。

1.3 指南質量評價 使用AGREEⅡ[8]評價工具對納入的指南進行質量評價。AGREEⅡ評價工具由6個領域、23個條目組成，包括范圍和目的（3個條目）、參與人員（3個條目）、制定的嚴謹性（8個條目）、清晰性（3個條目）、應用性（4個條目）和編輯獨立性（2個條目）。每個條目均以7分劃分等級，1分代表很不同意，7分代表很同意，條目報道不能滿足全部標準或條件時根據不同情況計2～6分。每個領域得分須計算該領域中所有條目分數的總和，標準化為該領域可能的最高分數的百分比，即領域得分=（實際得分?最小可能得分）/（最大可能得分?最小可能得分）×100%，得分越高則說明指南在該領域方法學質量越高。結合指南各領域的標準化得分，將指南的推薦等級分為3級：A級（強烈推薦），指南6個領域得分均≥60%；B級（推薦），得分≥30%的領域數≥3個；C級（不推薦），得分＜30%的領域數≥3個[9]。由4名系統學習過循證護理課程的護理專業研究生根據AGREEⅡ手冊逐條對指南進行獨立評價。通過組內相關系數(intraclass correlation coefficient,ICC)檢驗評價者間的一致性，ICC＞0.80表示一致性較高，0.61～0.80表示一致性中等，0.41～0.60表示一致性一般，0.11～0.40表示一致性較差，＜0.10表示無一致性[10]。

1.4 指南內容分析 采用內容分析法對納入指南的推薦意見進行分析，通過對指南推薦意見的整理和歸納，系統、客觀地分析相關內容[11]。指南推薦意見的提取原則為：①以前列腺癌病人隨訪為主題的指南，提取全部推薦意見；②以前列腺癌為主題的指南，提取指南中隨訪部分的推薦意見。分析步驟：①以納入的推薦意見為分析單位；②對推薦意見進行編碼；③根據編碼內容提取主題詞。

2 結果

2.1 納入指南的基本特征 經過文獻檢索、查重、初篩和復篩，本研究最終納入相關臨床實踐指南5部，納入的5部循證指南均為國外指南，由泌尿外科專業協會等權威機構發布，篩選流程見圖1，指南基本特征見表1。

表1 納入指南的基本特征

2.2 指南的評價結果與評價者間的一致性 5部指南在AGREEⅡ6個領域平均得分由高到低依次為范圍和目的（90.28%）、編輯獨立性（87.08%）、清晰性（84.72%）、制 定 的 嚴 謹 性（75.83%）、參 與 人 員（73.89%）、應用性（50.83%）。推薦級別整體情況為A級1部，B級4部。評價者對指南評價結果的一致性檢驗較高，所有納入指南的ICC值均＞0.80,見表2。

表2 納入指南的AGREEⅡ評價結果

2.3 納入指南的內容分析 指南的推薦意見經內容分析共提取4個主題、19項內容，見表3。

3 討論

3.1 納入指南的質量評價 本研究結果表明，納入指南的總體質量較好，指南的發布機構均為權威的專業協會，制定過程規范。6個領域具體質量評價情況：①范圍與目的得分最高，與相關指南[9,17]評價結果類似，該領域指南也均能較好地描述其范圍和目的。②參與人員包括相關專業人員及目標人群兩大群體[18]，5部指南的制定者均較全覆蓋了各學科專家。但其中兩部指南[14,16]未能充分納入考慮目標人群的觀點和偏好，這將影響病人對臨床決策的認同感和依從性[19]。③嚴謹性是保證指南科學性的必要條件[20]，該領域平均得分較高，5部指南均嚴格遵守循證指南的制定規范，只是在兩部指南[14,16]中存在更新程序報告不清晰的問題。④清晰性涉及指南的語言、結構及表現形式[21]，該領域得分較高，但納入的指南未能較好地列出針對情景及健康問題的不同選擇。⑤應用性包括提供實踐應用的工具及指出應用過程中存在的問題等條目，該領域得分較低，只有1部指南得分超過了60%，其中3部指南提供了快速參考指南、流程圖等輔助指南應用的工具，但均未描述其在應用過程中的促進和阻礙因素，這說明指南的推薦意見在應用時可能會存在困難，需要額外補充資源來支持指南的應用。⑥獨立性包括贊助方觀點的影響以及小組成員間利益沖突兩方面，本研究的6部指南中，除1部指南[12]未明確列出利益沖突報告名單外，其余指南都對此進行了詳細的報告。

3.2 納入指南的內容分析 本研究經內容分析匯總出4個領域、19項推薦意見，內容較為全面。①協作護理領域對病人護理的形式及內容進行了闡述，5部指南的推薦內容一致且互補。但該領域的原始研究較為缺乏，推薦意見均由專家討論產生，對此，NICE指南[12]也在其研究推薦部分建議今后學者進行護理模式探討的試驗研究。②副反應管理領域介紹了前列腺癌病人常見生理、心理并發癥的評估和管理方式，為護士篩查高危病人轉介對應專家提供實踐指導。此外，密歇根癌癥協會網站還提供了排尿日記、皮膚保護、與配偶交談等具體的癥狀及困擾應對方式，以使護士在隨訪時為病人提供適當的癥狀管理干預，提高其生活質量[22]。③健康促進領域主要從飲食和運動方面對病人的健康行為提出建議，但其中有關飲酒限制量及維生素、鈣具體補充量僅在美國癌癥協會的指南中有所提及，且一直未更新，建議對病人進行健康教育時謹慎使用該內容。④監測隨訪是病人管理的重要內容，每部指南均對其進行了詳細的闡述。SPA隨訪頻率的建議近幾年一直有所更新，建議臨床工作者應及時關注指南的更新狀態，以最新的證據指南指導臨床實踐。此外，本研究推薦內容均來自國外指南，盡管對超出我國護士執業范疇的內容進行了刪減，但仍可能會存在與我國文化價值及醫療資源不符、指南內容開展受限的問題。因此，必要時可以結合臨床情境對推薦意見進行調適[23]。

4 小結

本研究對前列腺癌隨訪相關指南進行了質量評價和內容分析。在方法學方面，應加強應用性領域的報告，從而促進指南中證據向實踐的有效轉化；在內容方面，6篇指南不盡相同，存在共性和差異。本研究納入的指南均來自國外，不同制定機構對隨訪定義的范圍各不相同，建議醫護人員結合自身科室特點進行證據應用。