不同激光光凝方法對糖尿病性視網膜病變全視網膜光凝術后黃斑水腫影響的臨床療效分析

張加榮

江蘇省揚中市人民醫院（揚州大學醫學院附屬醫院）眼科，江蘇 鎮江 212200

近年來，糖尿病的發病率逐年增高，糖尿病的視網膜并發癥也逐年增加，我國是人口大國，也是糖尿病性視網膜病變（DR）患病人數最多的國家[1]。糖尿病視網膜病變（DR）是糖尿病微血管并發癥之一,常發生在病程5年以上的糖尿病患者中，嚴重影響患者視力，引起患者視功能的損傷，且為終身疾病，視網膜激光光凝是視網膜激光光凝是目前臨床上治療糖尿病性視網膜病變的最主要方法之一，也是首選方法[2]，但激光治療的過程中會加重黃斑水腫的發展，為了降低視網膜激光光凝對黃斑水腫的影響，減少患者視力損傷，尋找更好的全視網膜激光光凝方法，該研究選取了2017年1月—2020年6月在該院進行全視網膜激光光凝的患者50例（50眼），分為兩組，觀察組擬在第一次行視網膜激光光凝時予以同時行黃斑顳側視網膜兩排激光光凝，對照組予以常規方法激光光凝。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院進行眼底熒光血管造影（FFA）及光學相干斷層掃描（OCT）檢查、全視網膜激光光凝（PRP）治療志愿參加研究的糖尿病性視網膜病變患者50例（50只眼，隨機選取一眼觀察），隨機平均分為兩組，觀察組和對照組，該項研究獲得醫院倫理委員會批準，所有接受檢查、治療患者者均為自愿受試者且均簽署知情同意書。納入標準：①55～70周歲；②根據《老年糖尿病診療措施專家共識(2013年版)》診斷為2型糖尿病；③既往未接受過視網膜激光光凝和眼部手術治療；④眼底熒光血管造影檢查確診糖尿病視網膜病變（Ⅲ期及Ⅳ期）[3]無黃斑區缺血及硬性滲出，無或輕中度黃斑水腫；⑤空腹血糖≤9 mmol/L，糖基化血紅蛋白≤7.0 mmol/L；⑥血壓90～140/60～90 mmHg；⑦肝功能、腎功能、血脂正常；⑧術前OCT檢查提示黃斑區視網膜厚度200～450 μm；⑨晶狀體混濁程度不影響視網膜激光光凝及眼底檢查。排除標準：①檢查或激光治療不配合者；②拍攝圖片不清晰者；③晶體混濁或玻璃體積血影響視網膜激光光凝；④合并肝腎功能不全者；⑤除糖尿病性視網膜病變及代謝性或老年性白內障患有其他眼部疾病患者；⑥隨訪失訪者；⑦血糖、血壓控制不佳者。觀察組（63.68±3.86）周歲，對照組（64.24±3.46）周歲，激光術前黃斑區視網膜厚度（μm）：觀察組（302.16±51.01），對照組（294.76±30.22）。兩組患者上述基線資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法

該研究采用拓普康TRC-50DX眼底血管造影儀，海德堡光學相干斷層掃描儀（optical conherence tomography，OCT）、對志愿參加研究的50例（50只眼）糖尿病性視網膜病變患者進行檢查。視網膜激光治療前常規查裸眼視力、最佳矯正視力、裂隙燈顯微鏡、非接觸眼壓檢查、散瞳后間接眼底鏡檢查、眼底照相、眼底熒光血管造影、OCT檢查、空腹血糖、糖基化血紅蛋白、肝腎功能、血脂、血壓，激光術后1月及6月復查裸眼視力、最佳矯正視力、眼底熒光血管造影及OCT檢查。所有檢查均由同一檢查者操作。

1.3 激光治療方法

采用法國光太532眼底激光儀進行全視網膜激光光凝治療。術前復方托吡卡胺（美多麗）滴眼液充分散瞳后,鹽酸奧布卡因滴眼液滴眼行表面麻醉。光凝范圍為視盤上、下、鼻側各1.5 PD以及顳側上下血管弓外，黃斑中心凹2 PD外的視網膜區域。激光參數:靠近后極部光斑直徑為100～200 μm,周邊部光斑直徑為200～300 μm,曝光時間0.1～0.2 s,功率100～300 mW;光斑為3級光斑;光斑間距約1個光斑直徑。每次光凝1個象限,光斑數量約400個，1次/周，分4次完成[4-5]。視網膜激光光凝治療由同一人操作，觀察組采用第一次激光光凝時同時實施黃斑中心凹顳側2 PD處視網膜作縱行兩排激光光凝，上下方邊界為與顳上、顳下分支靜脈交叉處外延0.5 PD順序為：下方（同時黃斑顳側兩排激光光凝）-鼻側-上方-顳側（圖1），對照組采用常規激光光凝方法，順序為：下方-鼻側-上方-顳側（圖2）。

圖1 觀察組視網膜激光光凝方法示意圖

圖2 對照組視網膜激光光凝方法示意圖

1.4 黃斑區視網膜厚度測量

①OCT檢查及數據測量均由同一操作者在相同條件下進行，于暗室內、小瞳孔坐位檢查。應用海德堡OCT檢查，光源波長870 nm，掃描范圍：采用內固視黃斑注視點，快速黃斑區水平、垂直掃描、多層掃描，掃描線的長度為6.00 mm。掃描方式：第二次及第三次采用FL跟隨檢查。②黃斑分區：以中心凹為圓心的3個直徑分別為1.00、3.00、6.00 mm的圓，將黃斑區分為黃斑中心凹（Fovea）、旁中心內圈（Inner）及旁中心外圈（outer）3個區域[6]（圖3）。通過自帶軟件獲取黃斑中心凹視網膜厚度（CMT）（圖4），對比觀察兩組黃斑中心凹視網膜厚度變化情況。

圖3 黃斑區視網膜分區示意圖

圖4 軟件自帶黃斑區視網膜厚度示意圖

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，進行t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 黃斑區OCT圖像

所有受檢查者OCT圖像清晰。

2.2 兩組黃斑區視網膜厚度比較

兩組不同激光治療方法對視網膜厚度的影響，差異有統計學意義（P＜0.05）。不同時間測量的黃斑區視網膜厚度差異有統計學意義（t=12.058，P＜0.05）。測試時間與組別存在交互作用（t=19.950，P＜0.05）。觀察組：激光術前與術后1個月CMT比較差異無統計學意義（P=0.852，P＞0.05），激光術后1個月與術后6個月CMT比較差異無統計學意義（P=0.997），激光術前與術后6個月CMT比較差異無統計學意義（P＞0.05），對照組：激光前與激光術后1個月CMT比較，差異有統計學意義（P＜0.05），激光前與激光術后6個月CMT比較，差異有統計學意義（P＜0.05），對照激光術后1個月與激光術后6個月CMT比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。激光治療前觀察組和對照組相近，差異無統計學意義（t=0.624，P＞0.05），激光術后1個月觀察組和對照組CMT比較，差異有統計學意義（t=-3.278，P＜0.05）。激光術后6個月觀察組和對照組CMT比較，差異有統計學意義（t=-5.154，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者黃斑區視網膜厚度（CMT）對比[（，μm]

表1 兩組患者黃斑區視網膜厚度（CMT）對比[（，μm]

組別研究組（n=25）對照組（n=25）t值P值CMT術前 術后1個月 術后6個月302.16±51.01 294.76±30.22 0.624 0.536 293.04±45.04 363.48±97.54-3.278 0.002 290.96±40.99 385.88±82.46-5.154＜0.001

2.3 時間點和組別間的交互作用圖

圖5（分組中1表示觀察組，2表示對照組；時點中1表示激光前，2表示激光術后1個月，3表示激光術后6個月）。圖6（時點中1表示激光前，2表示激光術后1個月，3表示激光術后6個月；分組中1表示觀察組，2表示對照組）。

圖5 兩組研究對象的CMT變化圖

圖6 不同時點的CMT變化圖

3 討論

2014年《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南》中提出糖尿病性視網膜病變的流行病學調查結果：發展中國家較發達國家患病率低[7]。一項Meta分析結果顯示糖尿病視網膜病變患病率34.6%，其中增生型DR為6.96%，糖尿病性黃斑水腫為6.81%，威脅視力的DR為10.2%。來自我國的研究顯示，中國大陸糖尿病人群DR患病率為23%，其中NPDR為19.1%，PDR為2.8%，農村高于城市，北方高于南方和東部。糖尿病性視網膜病變是糖尿病微血管病的后果，由于糖尿病引起視網膜毛細血管壁損傷，視網膜血流速度減慢及視網膜灌注量降低，加之血液呈高凝狀態，易造成血栓和血淤，甚至血管破裂，與患者血糖水平、血壓及血脂水平、病程長短均有關[8-10]。多項研究表面，血管內皮血管內皮生長因子（VEGF）水平與糖尿病性視網膜病變病情關系密切，糖尿病性視網膜病變越重，VEGF水平越高。糖尿病患者眼內處于高糖狀態時，血流動力學改變和炎癥反應，使VEGF濃度增高，VEGF通過增加緊密連接蛋白的磷酸化使視網膜毛細血管的通透性增加，容易出現黃斑水腫及新生血管[11]。糖尿病性視網膜病變治療方法較多，主要包括玻璃體切割手術、玻璃體腔注射藥物、視網膜激光光凝等，但視網膜激光光凝仍是糖尿病視網膜病變的主要治療方法[12-13]，視網膜激光光凝原理是利用激光的熱效應,使蛋白質變性,組織凝固、破壞并結痂，降低組織耗氧,改善視網膜缺血缺氧狀態[14-15]，但全視網膜激光光凝可使眼局部組織升溫，破壞血-視網膜屏障，引起黃斑水腫[16-17]，損傷視網膜的神經節細胞軸突導致視力下降，損傷視功能[18]。該研究結果顯示，研究組全視網膜激光光凝術后視網膜厚度較術前無明顯增加，對照組全視網膜激光光凝術后黃斑區視網膜厚度較術前增加。提示先行黃斑顳側視網膜兩排激光光凝可以有效降低視網膜激光光凝術后黃斑區視網膜水腫加重。原因分析：視網膜激光光凝導致黃斑水腫加重的機制目前并不十分清晰，但視網膜激光光凝后視網膜的炎癥反應以及VEGF因子水平上升可以加重黃斑水腫已獲得多數學者的認可，該研究先行黃斑中心凹顳側視網膜兩排激光光凝后相當于在黃斑中心凹顳側視網膜形成一個攔壩，最后一次視網膜激光光凝時血-視網膜屏障破壞及血流動力學改變時引起的網膜見下液的流動得到攔壩攔截部分，致使黃斑水腫增長幅度降低，上方、鼻側及下方的網膜激光光凝時可能與本身的視網膜網膜顳上、顳下分支大的動靜脈及視盤進行攔截有關，從而降低了視網膜激光光凝術后的黃斑水腫的增加。

綜上所述，糖尿病性視網膜病變在行全視網膜激光光凝治療時，第一次激光光凝時同時實施黃斑中心凹顳側2 PD處視網膜作縱行兩排激光光凝可以減輕激光光凝術后黃斑水腫的加重，提高激光光凝臨床治療效果。當然該研究仍有一定的局限性，研究樣本數量有限，觀察時間較短，該研究的最長時間為激光光凝術后6個月，所以需更大的樣本數量及更長的觀察周期來進一步證實，同時未進一步研究上方、下方及鼻側激光光凝時對黃斑區視網膜水腫的影響。