協同護理結合個體化護理模式在腎功能不全合并高血壓患者中的應用

石 利，彭 丹，孫晶晶

(揚州洪泉醫院 江蘇揚州225200)

腎臟因實質性損害導致腎功能不全，若不干預將進一步發生萎縮或硬化，導致水電解質紊亂和酸堿失衡。失去對血壓調節的功能，出現高血壓，并且互為因果，成為風險因素，嚴重時會導致嚴重心腦血管事件的發生，威脅患者的生命，甚至死亡[1]。協同護理強調患者參與自我健康管理的重要性，取決于家庭動員和患者參與自我護理的能力，充分發揮醫護人員、患者、家庭成員等協同護理的作用。2018年10月1日～2019年12月31日，我們對45例腎功能不全合并高血壓患者在常規護理基礎上實施協同護理結合個體化護理模式，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月1日～2019年12月31日收治的90例腎功能不全合并高血壓患者為研究對象。納入標準：患者符合腎功能不全診斷標準，收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、舒張壓≥90 mm Hg符合高血壓診斷標準，年齡<80歲，意識清楚，無嚴重心肺功能疾病。排除標準：年齡≥80歲，意識、精神和認知障礙，有嚴重的心血管疾病患者。患者均志愿參加，并對調查內容知情同意，本研究經醫院醫學倫理委員會備案并同意。將2017年6月1日～2018年9月30日收治的45例慢性腎功能不全合并高血壓患者作為對照組，男23例、女22例，年齡21～79(56.19±5.47)歲；疾病類型：糖尿病腎病12例，高血壓腎病15例，梗阻性腎病13例，慢性腎小球腎炎5例；職業：農民16例，工人16例，職員13例；受教育程度：小學5例，初中23例，大專12例，本科5例。將2018年10月1日～2019年12月31日收治的45例慢性腎功能不全患者作為研究組，男25例、女20例，年齡23～78(54.69±4.89)歲；疾病類型：糖尿病腎病10例，高血壓腎病13例，梗阻性腎病15例，慢性腎小球腎炎7例；職業：農民12例，工人18例，職員15例；受教育程度：小學9例，初中18例，大專12例，本科6例。兩組性別、年齡、疾病類型、職業、受教育程度等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組采用常規護理，包括病情觀察、基礎護理、給藥護理、健康教育、飲食護理與活動等。研究組在常規護理基礎上實施協同護理結合個體化護理模式，具體內容如下。①建立協同護理團隊：成立由主治醫生、護士長、責任護士、營養師、心理咨詢師等組成的協同護理團隊，護士長任隊長。在護士長帶領下頭腦風暴組織討論并制訂團隊協同職責與分工、協同評估與護理流程；將前述內容對團隊成員進行培訓。培訓分成理論知識和技能兩部分，技能培訓包括教室模擬和床邊實景，技能培訓實行一對一導師制，按時間進度完成培訓后進行考核，確保隊員均合格。②建立多元化的教育形式：采用面對面、遠程、微信群等形式幫助患者了解腎功能不全的相關知識，評估患者的飲食、活動等習慣、患者生活狀態及對疾病的認知。增加折頁、圖譜、動漫等宣傳資料的應用，講解患者和家屬參與協同護理的重要性、實施方法，指導使用動態管理記錄表，表格內容包括監測的血壓值、體重、腹圍及下肢周徑、飲食種類與量、飲水量、鈉的攝入量、服務藥物等；將記錄方法、注意事項、反饋的路徑、緊急聯系的綠色通道等標注于表格下方。③建立良好的護患關系：治療期間做好睡眠護理、環境護理，減輕患者對醫護人員的陌生感，獲得信任，增加合作力，定期組織患友分享會，由依從性好的病友進行經驗與體會分享，同時建立群分享。④綜合護理:a.藥物護理。指導患者盡量減少損害腎臟的藥物，如無法避免則應學會自我觀察腎功能損害的癥狀，在醫囑指導下根據腎功能情況促進藥物的排泄。b.腎病飲食護理。在營養師指導下制訂合理的飲食譜與飲食治療方案。低鈉飲食：根據腎功能和血壓，限制鈉的攝入，血鉀高的患者控制鉀的攝入，特別注意的是在食品調味劑中的鈉與鉀的量也應納入控制中。飲食選擇：原則為禁食高蛋白、高熱量、高脂肪的飲食，嚴格控制患者的體重，以防體重增加過多加重腎臟與心臟的負荷，導致腎衰竭與心力衰竭的發生。醫、護、患及營養師保持溝通與聯系，動態調整飲食方案，同時注意營養素搭配與烹飪方法的指導。c.有氧運動。在康復師指導下評估患者的運動指數與強度，在患者參與下開出運動處方，根據患者的評估結果給出運動時間、規律、運動項目、運動強度等方案。以患者付出體力或微微出汗為原則。d.心理護理。由心理咨詢師為主對患者和家人進行心理評估、心理疏導，指導他們以減少精神緊張、情緒激動等惡性刺激為疏導原則。教會患者放松的方法及良性的心理機制。e.出院護理。將居家生活的注意事項、自我管理方法等內容制作出院指導手冊，出院前對患者、家屬進行監測血壓、活動與飲食、體重管理等進行培訓。

1.3 觀察指標 ①比較兩組干預前后血壓、內生血肌酐清除率的變化。②采用自我護理能力測定量表(ESCA)觀察兩組干預前后自我護理能力的變化[2]，量表包括自我概念、自我護理技能、健康知識掌握、自我責任感4個方面、共43個條目，分值為0～4分，最高分為172分，得分越高表明患者的自我護理能力越強。③采用癥狀自評量表(SCL-90)和健康調查簡表(SF-36)評定兩組干預前后心理健康程度和生活質量，SCL-90包括人際交往、感覺、意識、情緒、行為方式、飲食和睡眠習慣、生活方式等，總分值450分，分值越低表示患者心理狀況越好[3]。SF-36包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、心理健康8個維度，總分100分，得分越高表示患者生活質量越好[4]。④比較兩組護理工作滿意度，采用自制滿意度調查表，滿分100分，分值1～4分，滿意≥85分，較滿意84～75分，一般滿意74～60分，不滿意<60分。滿意度(%)=(滿意例數+較滿意例數+一般滿意例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組干預前后血壓、內生血肌酐清除率比較 見表1。

表1 兩組干預前后血壓、內生血肌酐清除率比較

2.2 兩組干預前后ESCA評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后ESCA評分比較(分，

2.3 兩組干預前后SCL-90、SF-36評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后SCL-90、SF-36評分比較(分，

2.4 兩組護理工作滿意度比較 見表4。

表4 兩組護理工作滿意度比較(例)

3 討論

協同護理模式是一種由多角色共同參與的護理模式，包括醫、護、患、家屬及親友等，以患者康復為共同目標，在護理實踐中實施角色功能。協同護理的核心在護理人員的教育、指導及協調下使患者及家屬共同參與治療方案、護理措施、健康教育落實、自我護理及居家管理等[5]。而慢性腎功能不全的患者在個體化護理的基礎上采用協同護理模式，則可以提高患者和家屬對疾病的認知水平，在協調模式下積極參與到認識疾病、治療與護理。在醫護人員指導下提高自我護理能力與依從性，達到主動配合、參與，避免各類誘發因素對腎功能的進一步損傷，特別是患者的血壓管理，可以延緩腎臟功能進一步惡化，使患者回歸社會與家庭，提高生活質量[6]。

慢性腎功能不全常伴有高血壓，表現為互相消長的關系，且對疾病的進展互為因果[7]。因此，患者對疾病的認知水平與自我管理狀況對腎功能的轉歸、發展有重要的影響[7]。醫護人員在個體化評估與護理的基礎上，協同幫助患者、家屬等社會關系成員，指導患者了解、認識腎臟疾病、誘發因素、癥狀、治療與護理，用實例進行自我管理、自我護理分享；對患者和家屬進行自測血壓的技能培訓、指導，對每天測血壓的時間、頻次、居家血壓計的選擇等進行集中，通過微信群和云授課等；利用腎臟解剖模型進行疾病發生、發展知識培訓，讓患者更直觀感受到高血壓對腎功能的影響；利用相關的直播平臺進行專家咨詢互動，也可使患者、家屬、社會關系成員能夠回看相關直播內容，通過專家對控鹽、限水的解析，使患者在血壓管理、飲食、活動及體重管理執行落實的依從性更高，幫助患者嚴格控制鈉的攝入3 g/d，24 h尿量≥1000 ml，可以適當放寬水攝入的限制。達到透析治療的患者應在2次透析期間體重增長不超過干體重的5%。指導患者蛋白攝入的選擇，應選擇優質蛋白量高的食物，如魚類、奶類等，注意避免損傷腎臟的豆類或豆制品的攝入。居家運動對血壓控制有較大的幫助，在運動項目、強度、時間等應根據個體評估結果制訂指導方案，收縮壓>160 mm Hg、舒張壓>95 mm Hg時，運動強度宜選擇每周2次中低等強度的運動，每次15～30 min；患者收縮壓<160 mm Hg、舒張壓<95 mm Hg時，適當增加中等強度的活動量與時間，3次/周，每次30 min。中等強度的運動項目有騎自行車、慢跑、游泳。在運動前、中、后注意監測心率和血壓，有頭暈、頭昏等癥狀應隨時停止活動，防止發生意外事件。本研究結果顯示，研究組血壓低于對照組(P<0.05)、內生血肌酐清除率高于對照組(P<0.05)。

腎臟疾病患者一旦發生腎功能不全，或腎性高血壓患者發生腎功能不全，患者的自信、自尊均會在短時間內發生很大蛻變，隨之患者出現心理焦慮、抑郁、煩躁、失眠甚至恐懼，也或變得敏感、多疑等[8]。本研究結果顯示，研究組ESCA中自管概念、自我護理技能、健康知識掌握及自我責任感得分高于對照組(P<0.01)，SCL-90評分低于對照組(P<0.01)，SF-36評分高于對照組(P<0.01)；研究組護理工作滿意度高于對照組(P<0.05)。護理人員應耐心聽取患者的傾訴，真誠幫助其解決存在的問題，住院期間、透析中、居家期間醫護人員多關心患者，在入院時、治療期間、出院前協同多方力量給予患者關心、指導和幫助，讓患者感覺到未被社會家庭拋棄，并想辦法積極治療與康復，病情穩定或好轉后仍能回歸社會，為社會和家庭做貢獻，使患者樹立自信與自尊，即使是透析期間也可以在醫護人員指導、自我護理下，完成適合的工作。重新獲得人際交往能力，完成社會功能與家庭角色，培養責任感，促使患者改變生活與行為方式，緩解病情，提高患者及家庭成員的生活質量和護理工作滿意度[9]。