個性化營養支持聯合預見性護理對鼻咽癌放化療患者的影響

黃 娟，陳秀梅，劉雅清

(福建省腫瘤醫院 福建福州350014)

鼻咽癌是臨床常見的頭頸部惡性腫瘤之一，目前對鼻咽癌首選治療方案為放化療治療，其能夠有效地殺死腫瘤細胞，使鼻咽癌患者生存率大大提高，并能有效控制腫瘤進展[1-2]。但由于鼻咽癌患者在放化療期間易引發相關不良反應和營養不良，使患者行為能力和體質受到影響，在接受放化療時治療耐受性及治療依從性降低。因此，在鼻咽癌患者放化療期間給予個性化營養支持，能夠改善營養狀況。潘宇等[3]研究指出，個性化營養支持能有效地改善同步放化療鼻咽癌患者的營養狀況，值得臨床應用。此外，預見性護理干預是鼻咽癌化療患者常用的護理干預措施，護士運用護理程序對患者進行全面綜合的分析與判斷，提前預知存在的護理風險，從而采取及時有效的護理措施，避免護理并發癥的發生，提高護理質量和患者滿意度，提高患者治療依從性，以往研究中單獨對個性化營養支持及預見性護理的報道較多，但對兩者聯合應用的研究甚少。2018年1月1日～12月1日，我們對41例鼻咽癌患者給予個性化營養支持聯合預見性護理，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期接受放化療的82例鼻咽癌患者作為研究對象。納入標準：①均符合鼻咽癌診斷標準[4]者；②接受放化療者；③預計生存期>3個月者；④自愿參與本研究，并簽署知情同意書者。排除標準：①其他惡性腫瘤者；②存在放化療禁忌證者；③肝腎功能障礙者；④營養不良者；⑤消化道疾病、糖尿病等其他影響營養狀況疾病者。采用隨機數字表法將患者分為研究組和對照組各41例。研究組男29例、女12例，年齡31～68(54.12±5.78)歲；病理類型：鱗癌39例，腺癌2例。對照組男27例、女14例，年齡30～69(55.41±6.12)歲；病理類型：鱗癌例38例，腺癌3例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予預見性護理干預措施，具體內容如下。①預見性心理干預：在患者入院后進行健康教育，向其講解與放療有關的知識，并告知在放化療中可能出現的不良反應；為患者營造良好的住院環境，友善對待患者，積極與患者進行溝通交流，認真傾聽其主訴并分析心理狀態，實施針對性心理干預，緩解患者負性情緒，向患者及家屬提供幫助，鼓勵患者積極參與娛樂活動。②預見性基礎護理：在放療前，囑患者做好口腔準備、清潔牙齒，邀請口腔科醫生會診，若牙齦存在炎癥則給予針對性治療。③針對不良反應的預見性護理：指導患者保護照射區皮膚，穿棉質低領的衣服，照射區皮膚禁用肥皂擦洗，避免陽光暴曬、手撕及抓撓表皮，可外噴皮膚防護劑，并保持皮膚清潔與干燥；在治療期間囑患者加強休息，適當進行戶外鍛煉、增加營養、增強體質，避免交叉感染。④營養指導：由責任護士對患者進行評估及飲食指導，當出現腹瀉、嚴重惡心嘔吐、實驗室檢查營養指標異常時，則給予患者靜脈營養補充，放化療期間進食高蛋白、高熱量、易消化食物，同時囑其多飲水。

1.2.2 研究組 在對照組基礎上給予個性化營養支持干預，根據患者生化檢查結果、疾病情況、個體差異、營養狀況進行綜合評估，由營養師、主管醫生與護士制訂個性化營養支持方案，包括對患者的飲食指導，如飲食不足者補充腸內營養制劑，每周共同對患者進行營養風險篩查，動態監測營養狀況；對重度黏膜炎伴吞咽疼痛導致經口攝入不足者，給予鼻胃管鼻飼腸內營養，按照中國腸外內營養臨床指南，總能量為25～30 kcal/(kg·d)，鼻飼患者按照常見實物熱量表進行計算，配方如下：鼻飼流實配方為米飯250 g、糖100 g、油30 g、肉150 g；牛奶500 ml、雞蛋4個、蔬菜汁和果汁200 ml，2～3次/d。鼻飼配置方法為：A將果汁、蔬菜汁、雞蛋、油與糖攪拌均勻，B肉與米飯使用料理機打碎，C將牛奶煮沸后冷卻。將A、B、C混合攪拌加入食鹽，之后過濾殘渣待溫度合適后進行鼻飼；若消化功能較差、腸內營養能量不足每日需要量60%的患者，短期給予靜脈營養支持如氨基酸、脂肪乳、糖類維生素、微量元素等，總能量為25～30 kcal/(kg·d)，根據患者實際情況制定營養具體治療時間及劑量，營養師在治療期間全程指導患者執行個性化的營養支持方案。

1.3 評價指標 ①營養狀況：在治療前后，應用全自動生化分析儀對兩組患者血清血紅蛋白、總蛋白、白蛋白水平進行檢測。采用腫瘤患者營養評估操作主觀整體營養狀況評量表(PG-SGA )[5]對患者進行評分，總分0～1分表示患者營養良好，不需干預；總分2～3分為可疑營養不良，需要由臨床醫生或護士進行營養干預；總分4～8分為中度營養不良，需要對癥治療及營養干預；≥9分為重度營養不良。②耐受性：統計兩組治療期間治療中斷情況。③不良反應：比較兩組治療期間惡心、嘔吐、白細胞降低、口腔黏膜損害、腹脹、腹瀉發生情況。

2 結果

2.1 兩組治療前后營養指標比較 見表1。

表1 兩組治療前后營養指標比較

2.2 兩組治療中斷與完成情況比較 見表2。

表2 兩組治療中斷與完成情況比較

2.3 兩組不良反應發生情況比較 見表3。

表3 兩組不良反應發生情況比較

3 討論

隨著人們生活方式、飲食方式的改變及環境污染等，使鼻咽癌發病率逐年提升，對人們身體健康和生命安全造成極大威脅。鼻咽癌的病變范圍可侵犯頭顱底部及頸部，主要臨床表現為聽力下降、耳鳴、頭暈頭痛、流鼻涕、鼻塞、鼻咽部腫物等，嚴重者表現為視力下降、復視、面部麻木等，嚴重影響患者正常工作、生活，極大地降低患者生活質量，提升疾病治療有效率及治療安全性成為臨床工作重點[5-7]。目前，臨床治療鼻咽癌首選方法為放化療，雖然療效肯定，但其不良反應較多，口腔黏膜損傷、咽喉部疼痛等導致患者飲食不佳，增加發生營養不良的風險[8]。有研究顯示，鼻咽癌患者營養不良發生率為45%～55%，而營養不良致使患者免疫功能降低導致化療治療敏感性、耐受性及依從性降低，因而，對治療效果產生影響[9]。長期放化療會導致鼻咽癌患者發生口腔黏膜炎的危險性增高，且由于營養不良導致口腔黏膜損傷難以愈合，使發生感染的危險性增加，因此，對鼻咽癌放化療患者應加強營養支持干預[10]。營養干預主要包括經口進食、胃腸內營養(鼻胃管鼻飼、胃腸造瘺管飼)及胃腸外營養3種方法，各有利弊，均有可能產生不良反應，如經口進食限制性較大，患者易出現口腔疼痛、惡心嘔吐等情況；胃腸內營養支持易造成患者胃腸性并發癥的發生，如胃內黏膜糜爛、胃瘺、腹膜炎等；胃腸外營養支持可能增加患者醫源性感染發生率，臨床需要根據患者情況選擇最適宜的方法，達到最佳效果。

由于鼻咽癌患者在治療過程中發生不良反應造成身體不適，會對患者身心造成重大打擊，因此，患者存在不良情緒，對其進行健康教育、飲食指導等預見性護理，能夠緩解其負性情緒，提高治療依從性。而個性化營養支持干預根據患者情況制訂，能夠有效糾正患者不良狀態，降低營養不良發生率，同時能夠增強患者機體免疫功能，減少不良反應的發生，對提高治療效果具有重要意義。本研究結果顯示，治療后，研究組血紅蛋白、總蛋白、白蛋白水平高于對照組(P<0.05)，兩組體重優于治療前(P<0.05)，但研究組體重降低程度低于對照組(P<0.05)，說明在預見性護理干預的基礎上實施個性化營養支持，能夠有效維持鼻咽癌癌患者的營養平衡。分析原因主要是因為個性化營養支持通過評估患者的營養狀態，及時補充營養，實現營養均衡，維持血紅蛋白水平，糾正貧血狀態。羅小梅等[11-12]研究指出，對鼻咽癌放化療患者實施營養干預，能夠穩定其營養狀況，降低并發癥發生率。本研究結果顯示，研究組治療中斷率、治療完成率均優于對照組(P<0.05)；研究組口腔黏膜損害發生率低于對照組(P<0.05)。說明在預見性護理干預的基礎上實施個性化營養支持，能夠有效提高鼻咽癌患者放化療耐受性，降低不良反應發生率。分析原因是實施個性化營養支持后患者營養狀態和免疫狀況得到改善，降低不良反應發生率，因此，提高放化療耐受力，中斷治療患者減少。

綜上所述，個性化營養支持聯合預見性護理可有效改善鼻咽癌放化療患者的營養狀況，降低口腔黏膜損害發生率。