負壓式沖洗聯合復方氯已定含漱液在ICU氣管插管患者口腔護理中的應用

羅富群,帥麗君,尹心紅

(1.南華大學護理學院 湖南衡陽 421001；2.常德市第一人民醫院)

經口氣管插管是臨床急救中常用的監護技術和手段，在ICU應用廣泛，其原理是利用呼吸機提供高于肺泡內壓的正壓氣流，使人工氣道口與肺泡之間產生壓力差，進而建立人工氣道，使患者恢復有效通氣，減少肺損傷[1-2]。經氣管插管行機械通氣的患者由于自身抵抗力較差，加之受機械刺激的影響，口腔內分泌物增多，口腔自我潔凈能力和局部黏膜抵抗力減弱，導致口腔內大量細菌繁殖，增加了患者口腔感染的風險，不僅會延長住院時間、增加治療費用，還會加重患者的生理、心理負擔[3-4]。有研究表明，通過應用各種口腔護理干預方法去除機械通氣患者口腔內牙菌斑，減少細菌在口咽部定植，保持口腔內濕潤度，能有效改善口腔衛生狀況[5]。但機械通氣患者由于口腔中氣管插管導管和牙墊的存在，口腔護理難度較大，難以保障口腔清潔效果。為做好ICU氣管插管患者的口腔護理，積極預防和控制口腔并發癥，2019年1月1日～2020年1月1日，我們對35例ICU氣管插管患者應用負壓式沖洗聯合復方氯已定含漱液進行口腔護理，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的70例ICU氣管插管患者為研究對象。納入標準：①年齡18～75歲者；②經口器械通氣且通氣時間>48 h者；③預計插管時間>7 d；④患者及家屬知情同意。排除標準：①口腔真菌感染；②血流動力學不穩定；③口腔活動出血；④近2周使用糖皮質激素史。采用隨機單盲分組法將患者分為研究組和對照組各35例，研究組男24例、女11例，年齡38～70(60.98±8.32)歲；基礎疾病：腦出血16例，腦梗死12例，神經肌肉病5例，其他2例。對照組男25例、女10例，年齡30～75(61.35±8.30)歲；基礎疾病：腦出血17例，腦梗死12例，神經肌肉病3例，其他3例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組給予常規口腔護理，責任護士參照《護理學基礎》[6]中特殊口腔護理方法、步驟對患者行常規口腔護理，2次/d。研究組在此基礎上給予負壓式沖洗聯合復方氯已定含漱液(國藥準字H20058018)進行口腔護理，操作由2名經驗豐富的護士共同進行，具體步驟如下。①床邊健康教育。評估患者生命體征、血氧飽和度情況，適當抬高床頭30°～45°，使用氣囊測壓計檢測氣管導管氣囊壓力，維持在25～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，協助患者取仰臥位或半仰臥位，頭部偏向一側，口角向下。②檢查患者口腔黏膜，使用床旁負壓吸引裝置徹底吸盡氣管、口腔內的痰液、分泌物。③由1名護士固定氣管插管，解除固定的編帶、膠布，取出牙墊，將氣管插管導管移至一側口角。另1名護士先用牙刷輕柔刷洗牙齒、牙齦、舌面、頰部、上顎、氣管導管口腔外壁，然后一手持裝有30～50 ml的復方氯已定含漱液注射器，一手持負壓吸引器，從上方口角反復緩慢沖洗以上部位，直至沖洗液澄清。④操作完畢，用吸痰管吸盡患者咽喉深部分泌物、沖洗殘留液，檢查患者口腔黏膜，將氣管導管移至口唇中央，調整氣囊壓力，更換牙墊、編布和膠帶，妥善固定氣管插管，2次/d。兩組均護理至撤機。

1.3 觀察指標 觀察比較兩組護理前、后(轉出ICU前1 d)口腔清潔效果、Beck口腔評分、并發癥發生情況。①口腔清潔效果：比較兩組口腔異味和牙菌斑指數。口腔異味評分參考感官分析法[7]，護理人員與患者面對面相距10 cm，囑患者閉口鼻呼吸1 min后張口呼氣，按照5級計分法評估患者口腔異味程度，無異味為0分，很難聞到氣味為1分，輕微異味為2分，中度異味為3分，強烈刺鼻異味為4分；牙菌斑指數：采用改良Q-H菌斑指數評估法[8]評估牙菌斑指數，齦緣區無菌斑為0分，有散在點狀菌斑為1分，菌斑寬度<1 mm為2分，菌斑覆蓋牙面1/3～2/3為3分，菌斑覆蓋牙面>2/3為4分。②口腔狀況：使用Beck口腔評估法[9]評估患者口腔狀況，Beck評估法包含口唇、牙齦/口腔黏膜、舌頭、牙齒、分泌物5個項目，每個項目采用4級評分，口腔功能完好為1分，輕度受損為2分，中度受損為3分，嚴重受損為4分，分數越低表明口腔狀況越好。③口腔并發癥：包括唇破損或出血、牙齦破損或出血、口腔潰瘍、口腔內黏膜出血等。④預后情況：比較兩組機械通氣時間、ICU住院時間、護理后急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)[10]，APACHEⅡ評分由急性生理學評分、年齡評分和慢性健康評分3個部分組成，分值0～71分，得分≥15分為重癥，<15分為非重癥。

2 結果

2.1 兩組護理前后口腔清潔效果比較 見表1。

表1 兩組護理前后口腔清潔效果比較(分，

2.2 兩組護理前后Beck口腔評估得分比較 見表2。

表2 兩組護理前后Beck口腔評估得分比較(分，

2.3 兩組口腔并發癥發生情況比較 見表3。

表3 兩組口腔并發癥發生情況比較

2.4 兩組機械通氣時間、ICU住院時間、APACHEⅡ評分比較 見表4。

表4 兩組機械通氣時間、ICU住院時間、

3 討論

隨著現代醫學的發展，機械通氣在急危重癥急救過程中的應用日益廣泛，但機械通氣在發揮其檢測、治療效果的同時，改變了正常的呼吸生理、血流動力學、重要臟器供血，加上氣管插管和牙墊的摩擦，引起口腔黏膜糜爛、潰瘍，導致上呼吸道防御作用減弱，易發生各種并發癥[11-12]。因此，選擇有效的口腔護理方式，對降低經口氣管插管患者機械通氣日、減少口腔并發癥和改善預后均有重要意義。

經口氣管插管患者病情危重、生理機能紊亂、抵抗力低下、口腔自凈能力和吞咽功能減弱，受脫水和藥物影響導致口腔干裂、黏膜損傷，使大量口腔分泌物存留在口腔內成為細菌培養基，細菌大量繁殖分解引發口腔感染。常規口腔護理以擦拭法為主，即應用止血鉗夾取生理鹽水棉球按順序擦洗牙齒、硬腭、舌面、口唇。但經氣管插管患者脫管、插管移位的風險較高，使護理人員為此類患者實施口腔護理的難度增加，故越來越多臨床研究者提出使用負壓式沖洗法代替擦拭法為插管患者進行口腔護理。負壓式沖洗法是使用注射器吸取口腔護理液，從患者兩側口角對口腔各部位進行沖洗，同時從對側口角負壓吸引氣管及口腔內的痰液、分泌物。魏春蓮等[13]使用相同口腔護理液，對常規擦拭法和負壓吸引法進行了對照組研究，發現負壓吸引法效果更佳，能提高口腔清潔度，減少牙菌斑形成。

牙菌斑是口腔致病菌的“貯藏庫”，若不及時清除，引起口腔內厭氧菌滋生，分解產生硫化物引起口臭，口腔護理的目的在于清除牙菌斑、抑制細菌繁殖、改善患者口腔衛生狀況。本研究結果顯示，研究組護理后口腔異味程度、牙菌斑指數評分及口腔各部位Beck評分均低于對照組(P<0.05，P<0.01)，表明與常規口腔護理比較，應用負壓式沖洗聯合復方氯已定含漱液對ICU插管患者進行口腔護理，能提高口腔清潔度，改善患者口腔衛生狀況。復方氯已定含漱液主要成分為葡萄糖氯已定和甲硝唑，屬廣譜殺菌藥物，對革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、真菌及某些親脂病毒均有較好的滅殺效果，其中所含甲硝唑還具有抗厭氧菌作用。國外多項研究表明，使用氯已定溶液進行口腔護理，不僅能有效減少牙菌斑定植，還能降低口腔感染的發生率[14-15]。常規口腔護理難以將口腔牙縫和牙齦間殘留的細菌徹底清除，而負壓式沖洗能對牙內面、舌下面、舌后根等死角部位進行徹底清潔，同時使用負壓吸引裝置吸唾管放于低處，有利于吸走沖洗殘留物，避免誤吸[16]。有研究表明，使用復方氯已定含漱液對經口插管患者進行口腔護理，能提高護理干預效果，預防和控制口腔并發癥發生[17]。本研究結果顯示，研究組口腔并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，且研究組機械通氣時間和ICU住院時間短于對照組(P<0.05，P<0.01)、APACHEⅡ評分低于對照組(P<0.01)，可見應用負壓式沖洗聯合復方氯已定含漱液對插管患者行口腔護理，對預防口腔并發癥、改善患者預后均有重要作用。分析原因：可能是復方氯已定含漱液中的薄荷水成分具有消炎、止癢作用，能收縮口腔黏膜表面血管、收斂創面，促進患者腔內肉芽生長，減少口腔并發癥，改善口腔狀況，促進患者恢復[18]。

綜上所述，對ICU氣管插管患者采用負壓式沖洗聯合復方氯已定含漱液進行口腔護理，不僅能提升口腔清潔效果，改善患者口腔衛生狀況，還能預防口腔并發癥的發生，加快患者康復進程。