ACT心理干預(yù)對肺癌放療患者癌因性疲乏、疾病感知控制及生活質(zhì)量的影響

任麗華，鐘 敏，郭素萍

(中山大學腫瘤防治中心 廣東廣州510000)

肺癌是指發(fā)生于肺、氣管和支氣管的惡性腫瘤，是原發(fā)性支氣管肺癌的簡稱，其發(fā)病率和病死率均居各種惡性腫瘤首位[1]。放射治療簡稱放療，是肺癌的主要治療手段之一，在所有分期肺癌中均有積極作用[2]。然而肺癌發(fā)病較隱匿，大多數(shù)患者確診時已處于中晚期，放療雖可降低腫瘤的局部復(fù)發(fā)率，提高患者生存率，但在接受胸部放療的同時也會對健康的肺組織造成一定損傷，易出現(xiàn)咳嗽、疼痛、疲乏、氣促等癥狀，不僅會降低患者的生活質(zhì)量，還會影響其治療依從性而導(dǎo)致的正常治療被延緩甚至被迫中斷[3]。接納與承諾療法(ACT)作為一種認知行為療法的新形式，是基于獨特哲學和基本認知科學的現(xiàn)代認知行為療法，主張擁抱痛苦，強調(diào)接受和正念，有利于提高心理靈活性[4]。本研究主要探討ACT心理干預(yù)對肺癌放療患者癌因性疲乏(CRF)、疾病感知控制及生活質(zhì)量的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月1日～2020年12月31日于我院接受放療的肺癌患者100例為觀察對象。納入標準：①經(jīng)影像學、病理學等檢查符合《臨床腫瘤內(nèi)科手冊》[5]中關(guān)于肺癌診斷并確診者；②均在本院接受放療者；③年齡18～75歲者；④病歷資料完整可查詢者；⑤病情基本穩(wěn)定，且預(yù)計生存期≥6個月者；⑥自愿參與本研究并簽署知情同意書者。排除標準：①需同步放化療者；②合并有其他肺部疾病者，如質(zhì)性肺炎、肺結(jié)核等；③TNM分期為Ⅳ期者；④心、肝、腎等臟器有嚴重損傷者或合并其他惡性腫瘤者或有嚴重感染類疾病者；⑤精神認知、交流溝通有障礙者；⑥參與過其他類似心理干預(yù)類研究者。按入院順序編號后采用隨機數(shù)字表法將患者分為干預(yù)組和對照組各50例。干預(yù)組男34例、女16例，年齡(55.18±9.35)歲；TNM分期：Ⅱ期17例，Ⅲ期33例；受教育程度：初中及以下22例，高中或中專16例，大專及以上12例。對照組男35例、女15例，年齡(54.74±10.01)歲；TNM分期：Ⅱ期18例，Ⅲ期32例；受教育程度：初中及以下20例，高中或中專19例，大專及以上11例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)心理干預(yù)，包括給予肺癌相關(guān)知識健康教育，如肺癌發(fā)病機制、放療效果及合并癥預(yù)防措施、影響治療與預(yù)后的高危因素等；給予合理飲食、生活和康復(fù)訓練指導(dǎo)，避免過于疲勞和吸入二手煙等；給予心理支持，鼓勵患者傾訴內(nèi)心困擾并及時為其解答疑惑和提供康復(fù)方案，避免不良情緒的積累以提高對放療的信心和依從性。

1.2.2 觀察組 實施ACT心理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。①成立ACT心理干預(yù)小組：由2名經(jīng)過ACT課程培訓的腫瘤科主治醫(yī)生、護士長、主管護師及1名具有國家二級心理咨詢師資質(zhì)的護士組成，由護士長擔任組長，結(jié)合肺癌放療患者心理 特征及需求，共同制訂ACT具體干預(yù)措施。干預(yù)時間共8周，1次/周，每次30～45 min。②建立護理關(guān)系：主動與患者及家屬進行有效溝通，以了解患者患病經(jīng)歷和心理狀況，并引入放療的目標、原理、方法及不良反應(yīng)應(yīng)對措施等，講解癌因性疲乏的形成因素和影響。③接納：通過隱喻幫助患者以無防御的態(tài)度接納自我情緒、感受和體驗。如“流沙”和“沼澤”的情境聯(lián)想，當身陷流沙或沼澤時，身體掙扎幅度越大就可能陷得越快越深，如同面對放療的焦慮與痛苦，讓患者體會這種情境的共通點，從而放下內(nèi)心的壓制、否定與回避等情緒，避免此類情緒的循環(huán)演變。此外，引導(dǎo)患者回顧既往克服困難的成功經(jīng)歷，并放大和強化這些經(jīng)歷所代表的積極意義，促使患者接納放療帶來的生活與肺功能改變的現(xiàn)實，從而幫助患者減輕正面感知疾病時的痛苦體驗和情感內(nèi)耗。④認知解離：肺癌患者常會自認為“我是家人的負擔”“我自己毫無價值”“我被親人拋棄”等，幫助患者區(qū)分文字含義和實際意義，將情感和思想當作文字本身而非客觀現(xiàn)實。通過雪球、咖啡、它等代替稱謂引導(dǎo)患者明白思想只是一個詞匯，意識到“我是家人的負擔”等是概念是自我的想法而不是事實，鼓勵患者應(yīng)該轉(zhuǎn)變?yōu)橛^察性自我，即在家人心中，我一直是重要的一份子，他們很愛我很擔心我，我是他們無法割舍的親人，有我家庭才完整。⑤體驗當下：引導(dǎo)患者有意識地關(guān)注當下的身體感覺、內(nèi)心活動、所處環(huán)境等，過程中不做任何評價和判斷，通過正念呼吸、冥想等練習，使全身肌肉放松，實現(xiàn)身心靜定、安全舒適的自我。⑥情景化自我：指導(dǎo)患者積極地接受肺癌疾病的事實，改變其關(guān)于“自我”的概念，建立以自我為背景的覺察。如將“棋盤”中的白子和黑子想象成自己的積極體驗和消極體驗，引導(dǎo)患者從認為自己是白子和黑子間的博弈過渡到自己也可以是棋盤，兩種體驗可以同時存在。⑦價值觀導(dǎo)向：通過向患者提問的方式幫助其澄清價值觀，如“您最大的愿望什么？”“您現(xiàn)在最重要和最想做的事情是什么？”“如果有一天您有魔法可以實現(xiàn)任何事情，您會選擇什么？”“您希望將來的生活是怎樣的？”等，幫助患者從現(xiàn)實困擾中脫離出來，明白生活的意義并將其作為行動的目標和價值所在。⑧承諾行動：根據(jù)患者的價值觀，幫助其制訂短、中、長期目標，將具體的、切實可行的計劃寫下，并將承諾大聲地說出來，如“我會花更多的時間陪伴家人”“我會積極配合治療，不再自暴自棄”“我會遵醫(yī)囑好好鍛煉，好好照顧自己”等。⑨效果總結(jié)：集中分析總結(jié)ACT干預(yù)過程中存在的問題以確保計劃順利進行，并做好相關(guān)量表的效果評估工作。

1.3 觀察指標 ①治療依從性：根據(jù)患者對醫(yī)生制訂的放療方案的接受程度、執(zhí)行情況和配合度等，評估并記錄兩組患者的放療依從性，分為完全依從、部分依從和不依從，依從性(%)=(完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。②肺功能：干預(yù)前后使用肺功能檢測儀檢測相關(guān)指標，包括第一秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1與用力肺活量比值(FEV1/FVC)和最大峰值呼氣流速(PEF)。③CRF程度：干預(yù)前后采用癌因性疲乏自評量表評估[6]，量表包括4個維度(情感、軀體、行為和認知)，每個維度得分為0～10分，分數(shù)越高表明患者疲乏程度越嚴重。④疾病感知控制：干預(yù)前后采用簡易版疾病感知問卷(B-IPQ)評估患者感知控制水平[7]，問卷包括個人控制、對癥狀的識別、治療控制、情感陳述等8個項目，分數(shù)范圍均為0～10 分，分數(shù)越高表明患者對疾病感知控制能力越好。⑤生活質(zhì)量：干預(yù)前后采用生命質(zhì)量核心量表(QLQ-C30)進行綜合評定[8]，量表共包括5個方面，分值均為0～100分，分數(shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療依從性比較 見表1。

表1 兩組治療依從性比較

2.2 兩組干預(yù)前后肺功能指標比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后肺功能指標比較

2.3 兩組干預(yù)前后CRF程度評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后CRF程度評分比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前后QLQ-C30評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后QLQ-C30評分比較(分，

2.5 兩組干預(yù)前后B-IPQ評分比較 見表5。

表5 兩組干預(yù)前后B-IPQ評分比較(分，

3 討論

癌癥患者大多表現(xiàn)為疼痛、疲乏、記憶力下降、食欲下降、焦慮、抑郁等，而肺癌患者癥狀較其他癌癥而言，表現(xiàn)更嚴重，困擾更多，往往會幾個癥狀同時存在，嚴重影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后，甚至加快疾病進展、縮短生存期[9]。CRF屬于一種主觀不舒適感，相較于一般性疲乏，其持續(xù)時間更長、休息后仍不能緩解、癥狀困擾較嚴重且不可預(yù)知[10]。在肺癌放療患者所有癥狀中，CRF的發(fā)生率和嚴重程度最高，已成為主要困擾癥狀，嚴重影響其治療進程和生活質(zhì)量[11]。因此，探討有效的護理干預(yù)措施，以增強患者對疲乏形成的科學認知，從而提高其自護能力，進而減輕CRF程度。

本研究將ACT心理干預(yù)應(yīng)用于肺癌放療患者中，結(jié)果顯示，干預(yù)組治療依從性高于對照組(P<0.05)，患者肺功能指標、CRF程度、疾病感知控制和生活質(zhì)量均得到有效改善。分析原因，傳統(tǒng)的認知行為療法更側(cè)重于對患者的負面認知和不合理信念進行發(fā)現(xiàn)、反思及修正，但對其所處環(huán)境的影響則關(guān)注較少[12]。而ACT則以心理靈活性為核心，重在幫助患者調(diào)整心理結(jié)構(gòu)，使其以無防御的態(tài)度面對周圍環(huán)境，進而采取與價值觀相一致的行動和選擇，有利于減輕心理壓力[13]。已有研究表明，ACT干預(yù)能夠降低慢性疼痛患者的疼痛困擾和疼痛強度，進而提高患者對疼痛的接受程度[14]。本研究針對肺癌放療患者心理特征及需求成立了經(jīng)過專業(yè)培訓的ACT心理干預(yù)小組，通過與患者及家屬的有效溝通，建立了良好的護理關(guān)系，一方面可以評估患者對負面感受和體驗的應(yīng)對策略，確保干預(yù)措施的合理性和可實施性，使患者更易接受；另一方面，可幫助患者增強對放療、CRF與肺癌之間關(guān)系的認知，進而引起患者的重視，有助于提高患者的依從性。通過將面對放療的焦慮與痛苦隱喻為流沙或沼澤，使患者很直觀地意識到內(nèi)心的壓制、否定與回避等情緒的累積只會加重病情，從而愿意改變態(tài)度嘗試無防御地接納這類情緒；同時放大和強化患者既往成功經(jīng)歷的積極意義，有助于增強患者正面感知疾病的信念感，使其敢于面對和接納，進而減輕心理壓力提高舒適感。因肺癌治愈率低預(yù)后差，患者往往會陷入概念化自我的思維框架中，容易否定自身價值，回避甚至抗拒親人、朋友的關(guān)心，將想法當作客觀現(xiàn)實而消極面對治療。幫助患者將負面想法的文字含義和實際意義區(qū)分開，使其能夠?qū)⒆晕业南敕ㄞD(zhuǎn)變?yōu)橛^察性自我，有助于幫助患者轉(zhuǎn)變疾病應(yīng)對方式，進而激發(fā)積極配合治療的意識和動力，主動配合放療改善肺功能。引導(dǎo)患者有意識地體驗當下，使其能夠感受到來自家人、朋友及醫(yī)護人員的關(guān)心和支持，不再徘徊過去或者擔憂未來，更為關(guān)注當下所處的環(huán)境和人際關(guān)系，有助于提高舒適感，延緩病情。為進一步促進患者關(guān)于“自我”概念的改變，通過“棋盤”比喻，幫助其轉(zhuǎn)化為以自我為背景的覺察承載體，不再將消極體驗視為威脅去壓制或逃避，而是應(yīng)積極主動配合治療和康復(fù)，以減少對自我價值和生活舒適感的影響。通過向患者提問的方式引導(dǎo)其進行對生命價值觀的反思和澄清，有助于了解生活的意義和價值所在，進而發(fā)覺自我力量，明確今后的人生方向；通過承諾實現(xiàn)不同階段的目標，可促使患者采取相應(yīng)的行為、態(tài)度和生活方式去實現(xiàn)改變與成長，進而提高治療依從性和軀體功能，改善生活質(zhì)量。