新形勢下進一步加強醫保基金監督管理的統計分析

舒啟慧

（安徽省六安市霍山縣醫療保險管理中心，安徽 六安 237200）

引言：自1990 年以來，中國醫保基金監督管理大致經歷了三個發展階段，直至2012 年以后進入了醫保基金監督管理業務實質性發展階段。隨著2018年千家醫保基金公司的暴雷，連續出現在5年的政府報告中的醫保基金，2019 年，醫保基金監督管理呈現出了明顯的兩極分化現象。通過下表的政府報告我們可以從中看出端倪,此外，通過梳理2019 年醫保基金上市企業的情況也會發現在資本市場上表現也頗為慘淡，2019 年僅有兩家企業在海外上市成功，相比于2017 年和2018 年，創造了上市企業的歷史新低。

一、新形式下醫保基金監督管理的發展狀況統計分析

截至2020 年底，全口徑基本醫療保險參保人數達136100 萬人[1]，參保覆蓋面穩定在95%以上。其中參加職工基本醫療保險人數34423 萬人，比上年同期增加1498萬人，增幅4.6%；而且在資本市場的活躍程度也大打折扣，表現出市場對行業的疲軟之勢。綜上，醫保基金公司面對的國內和國際環境均比較嚴峻，也一定程度說明了不論從國家監管政策還是市場活躍程度來說，醫保基金監督管理也在不斷降溫。當然這既為醫保基金公司發展轉型奠定了基礎，也為促進鄉村振興的創新發展指明了道路。下圖為2014-2019 年的醫療保險基金的發展現狀，本篇分別論述每一年的基調與措辭，我們能夠從醫療保險基金的發展現狀而觀之，我們能夠看出2014-2019 年的醫療保險基金的發展現狀逐漸向好。

表1-1 醫療保險基金的發展現狀

二、2019 年職工醫保各級醫療機構政策統計分析

全國基本醫療保險含職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險。生育保險基金并入職工基本醫療保險基金核算，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。

從下表1-2中，我們能夠看出當醫保基金的政策范圍內的支付比例較大，全國平均水平為81.6%，而我們能夠看出一級以及以下等職工的醫保待遇最高，具體而觀之，無論是政府范圍內統籌基金支付比例、實際住院費用支付比例、實際住院費用統籌基金支付比例，都是最高的，而我們可以從這一數據，我們能夠看出醫保基金面臨信用系統的風險，需要加強醫保基金信用系統的風險管理，提升住院費用的制度比例，讓更多的患病職工有錢看病。

表1-2 2019 年職工醫保各級醫療機構的政策范圍支付比例

三、新形式下加強醫保基金監管的舉措

加強醫保基金安全監管，是深入貫徹黨中央關于全面建立中國特色醫療保障制度的重大決策部署，是深入貫徹落實總書記在中紀委第四次全體會議上重要講話精神。始終堅持不忘初心、牢記使命，不斷增強“四個意識”，切實做好醫保基金的監管，守護好人民群眾的“救命錢”。

加強在各級醫療機構中組織召開“維護醫保基金安全”培訓會、政策宣傳會，宣貫法律法規，講解醫保政策，強化醫保基金的安全意識，使其從“被監管”轉化為“主動管”，激發醫療機構和醫務人員主動規范診療行為，不斷提升服務水平的積極性，實現“監管者”有理有據，“被監管者”心服口服，進一步提高臨床醫務人員合法規范使用醫保基金意識。

四、醫保基金監督管理與促進鄉村振興統計分析

（一）強化醫保基金監督管理組織領導

建立完善的組織架構與管理機制，是強化醫保基金監管的領導力和執行力的有力抓手。加強對醫保基金安全宣傳培訓，堅持嚴格把關、嚴格審核，防止弄虛作假騙取醫保基金，確保每一分醫保基金都花在刀刃上，確保基金支付真實可靠。通過不斷建立完善的醫保基金監督管理機制促進鄉村振興。這就是說制度是實現醫保基金監督管理的重要保障。

強化醫保基金監管制度執行力，持續不斷的嚴格監管稽核和跟蹤整改督查，使醫療服務行為進一步得以規范；借助各類媒體宣傳引導社會各界積極主動參與醫保基金監督管理，積極營造人人關注、關心醫保基金安全良好社會氛圍，不斷強化制度的執行力。

（二）個人醫療金融業務的統計分析

健全醫保基金監督管理體制，醫療金融風險可以說是無時無刻不在影響著人們的日常生活，因此國家若要想拓展醫保基金監督管理業務的渠道，就必須與國家的醫療金融監督與管理機構協同合作，設立國家的醫保基金監督管理的監督與管理機構，從而能夠實現醫保基金監督管理業務以及資源的高度整合，可以將這些資源化零為整，對資源進行優化與整合能夠實現醫療金融資源的高效化匹配，因此健全醫保基金監督管理體制，就能夠推動醫保基金監督管理體系的形成。為了探索新型醫保基金監督管理體系,繁榮醫保基金監督管理市場,應對醫保基金監督管理的種種問題，我國就需要對當前的醫療金融行業進行統一的監督與管理，并且在醫保基金監督管理業務之中，要不斷的創新，包括監管體制創新，稅收體系、健全法律體系、投資環境體系。

（三）醫療金融市場業務的統計分析

在當前醫保基金監督管理的廣闊市場之中，其具體的原則就是樹立全體員工的發展目標與企業文化，并在醫保基金監督管理業務中有所突破，由醫保基金公司的管理者能夠率領全體員工，共同實現醫保基金監督管理的進步與發展。醫保基金監督管理業務對于促進鄉村振興的形成良好與和諧的企業文化及環境具有積極的促進作用，因此引導與凝聚全體員工是健全制度、宣傳教育的重要手段之一。加強醫保基金的監管一方面能夠幫助促進鄉村振興基礎建設，另一方面能夠擴大促進鄉村振興的群眾基礎。

結論

本篇文章首先對新形式背景下醫保基金監督管理的發展狀況進行論述，進一步論述醫保基金監督管理在鄉村振興中的角色定位，最后從三個角度說明醫保基金監督管理與促進鄉村振興統計分析，分別強化醫保基金監督管理組織領導、個人醫療金融業務的統計分析、醫療金融市場業務的統計分析。