家庭醫生簽約對高血壓患者健康自我管理效果評價

程鑫

摘要：目的 探討社區高血壓患者自我管理模式。方法 在祁連社區3000名高血壓患者中， 自愿報名高血壓健康自我管理小組人員中篩選150例患者， 分成2組：干預內容在社區家庭醫生指導下完成， 通過36個月針對性干預，并進行前后對照開展干預效果評價。結果 干預后在每天堅持1h鍛煉、每周測血壓、每天食用蔬菜水果、服藥遵醫囑、清淡飲食等明顯高于干預前;但控制體重的健康行為無明顯升高。結論 健康自我管理是社區高血壓管理的有效方式，有益于高血壓患者健康行為形成和血壓控制。

關鍵詞：家庭醫生簽約;高血壓;健康自我管理

高血壓病近年來發病率逐年增加對國民的身體健康造成了嚴重威脅。有報道指出[1]，主要致病原因與遺傳、生活習慣及飲食等息息相關，故搞好社區人群高血壓疾病的防治工作，有利于更好的控制血壓。有研究顯示自我管理水平越高，其病情控制越好[2]。患者的自我管理狀況不僅影響治療效果，而且影響患者的生活質量[3]。2013年實行家庭醫生簽約以來，家庭醫生對社區高血壓患者進行有效的簽約和管理，降低疾病的風險和死亡率， 探索高血壓自我管理模式，并推廣實施。

1、資料與方法

1.1 一般資料 居住于社區周邊居民， 從3000名社區高血壓管理對象中招募、篩選150例高血壓患者組成自我管理小組;病程≥6年， 年齡最大75歲， 最小58歲， 平均（65.2±9.5）歲。高血壓診斷標準參照：《2020年中國高血壓指南》：收縮壓≥140mm Hg和（或）舒張壓≥90mmHg的患者。

1.2 方法

1.2.1 成員招募 給社區高血壓管理對象（重點人群和一般人群）發放告知書， 告知組建高血壓健康自我管理小組目的和意義以及給社會、家庭和個人帶來的好處。

1.2.2 成員篩選 在自愿報名的患者中將腫瘤、行動不便、文盲等可能影響自我管理執行的患者以及高血壓所致并發癥等難以正常參加活動的患者篩除， 將符合要求的患者選出組成健康自我管理小組， 并建立最初的小組成員健康評估表。

1.2.3 效果評估 將入組成員的健康行為狀況和血壓控制情況進行干預前與干預后對照進行評估、分析。

1.2.4 干預實施 在家庭醫生指導下制定干預和制訂活動計劃方案， 由健康自我管理大組長和家庭醫生患者共同參與。

1.2.5 干預內容 （1）健康教育①第一個月每周一次（共四次）健康教育講座，第二個月起 每月一次講座， 內容包括高血壓、健康自我管理、健康的四大基石是什么、情緒控制和降壓藥物的正確應用及副作用， 正確測量血壓等;②全科醫生和專家對授課內容進行指導、把關;③每人發放《自我管理手冊》， 每周記錄;④家庭醫生通過家訪、座談、同伴教育發現問題后及時提出， 給予指導意見， 及時處理和修正問題。（2） 運動干預將自我管理小組樓道分成8個活動小組， 有小組長召集成員進行每天1小時的健身鍛煉， 如太極拳、散步、扇子舞、八段錦等， 并進行活動心得的交流， 及時記錄在冊。（3）飲食控制①根據患者的實際情況， 指導飲食標準;②督促每人每日食鹽控制在6g以下、食油控制在25g以下;③指導患者多吃新鮮蔬菜和水果， 減少油脂的攝入;④積極勸導和指導戒煙限酒。（4）情緒干預， 對高血壓所致的不良情緒， 給心理疏導， 組織戶外和社區聯誼活動讓患者放松心情。

1.3統計學方法計量資料以（x±s）表示， 前后比較采t檢驗， P<0.05為差異有統計學意義。

2、結果

高血壓自我管理小組成員通過自我管理培訓和行為干預后在鍛煉、測血壓、食用蔬菜水果、服藥遵醫囑、清淡飲食等明顯高于干預前;但控制體重的健康行為無明顯升高。

1。血壓（收縮壓、舒張壓）控制干預后明顯好于干預前， 見表2。

3、結論

高血壓是一個群體現象， 群體防治的好處在于成員間互相督促、鼓勵。在進行高血壓自我管理時， 刻意將小組成員根據樓道以及小組成員的活動愛好分成8個鍛煉活動小組。下雨天， 根據場所或個人愛好在室內健身活動， 不因天氣等因素放棄鍛煉。同時使高血壓自我管理活動保持持續性和可及性， 對血壓的控制和身心健康起到良好效果。在招募成員和平時的溝通交流時， 應該把高血壓健康自我管理的意義和理念給大家闡述清楚， 明確告訴高血壓患者， 自我管理對自己和家庭所帶來長遠的好處， 而不是簡單的為了完成一項任務， 要加強主動性， 讓居民主動積極來參加， 是活動成功與否的基礎， 也是我們以后推廣高血壓健康自我管理的基礎。可以從上表遵醫囑和每周測量血壓以及飲食情況可以看出， 小組成員對參加健康自我管理活動的前后態度變化以及成果。充分反映了進行健康自我管理和健康教育行為干預對控制血壓是有效的和可行的。控制體重的健康行為形成水平升高不明顯， 分析可能和小組成員的活動量不夠有關。因小組成員的年齡偏大， 雖然強調了增加鍛煉的時間， 但是考慮到年齡的問題， 在活動強度上不敢過分要求。另外他們是自己進行健身鍛煉，方法上可能也存在一定的問題。因此在今后開展活動時將健康自我管理的理念更簡潔明了，易于掌握，讓更多的人群，主動自覺掌握并參與到活動中來。我國慢性病防控己進入關鍵時期，需以政府為主導，上海自2013年在社區衛生服務中心實施家庭醫生責任制管理，取得了一定的成效[4]。

參考文獻：

[1]余燕飛，陳利群.開業護士主導的群組管理在慢性疾病管理中的應用進展[J].中華護理雜志，2020，55（02）：299-304.

[2]呂揚，李崢，王敏.慢性病自我管理領域研究現狀/熱點與前沿的可視化分析[J].護理學報，2013.20 （7 B） ：1- 5.

[3]于萍，劉純艷.慢性腎臟病患者自我管理狀況與生活質量相關性分析田.護士進修雜志，2012.27（6）：507-509.

[4]潘利文，于德華，李建剛等.上海市青浦區家庭醫生責任制的實踐與探索[J].中華醫院管理雜志，2011.27（10）：759-760.

（上海市寶山區大場鎮祁連社區衛生服務中心?上海?200000）