保守治療異位妊娠的32例臨床觀察

吳芳

(武漢市江夏區婦幼保健院 武漢 430200)

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外著床發育,俗稱宮外孕。近年來,異位妊娠的發生率有上升趨勢,不及時診斷和積極搶救,可危及生命。我院近年來收治32例輸卵管妊娠,利用甲氨蝶呤聯合米非司酮治療,取得較好療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年4月至2011年4月期間我院對32例未破裂型輸卵管妊娠患者行保守治療。患者年齡20～39歲,平均年齡28.2歲。未產婦18例,經產婦14例,停經時間33～60d,平均40d。患者中有輕微腹痛19例,少量陰道流血14例。所有患者一般情況良好,生命體征平穩,無明顯腹腔內出血。患者均根據病史及臨床表現,B超檢查提示宮內無妊娠囊,附件區見包塊,盆腔少量積液,尿HCG試驗陽性,血HCG增高確診為異位妊娠。

1.2 治療方法

患者入院后均經明確診斷后,再簽署特殊治療同意書后開始用藥。甲氨蝶呤20mg每天肌內注射,連用3d,同時每天口服米非司酮50mg,共3d為1個療程。治療期間嚴密觀察生命體征,腹痛及陰道流血情況。如治療1周后血HCG下降不明顯,開始第2療程。

1.3 療效標準

治愈:用藥后癥狀消失,附件包塊縮小,尿HCG轉陰,血HCG下降。失敗:用藥后包塊持續增大；或盆腔積液持續增多；或血HCG持續升高。

2 結果

異位妊娠的32例患者,經過治療后,治愈27例,治愈率84.4%,其中17例經第一療程治愈,10例經第2療程治愈；5例治療失敗,其中4例因血HCG持續升高而改行剖腹手術。1例在治療過程中腹痛加重,有內出血征象,放棄保守治療,進行急診手術。

3 討論

異位妊娠,又稱宮外孕,指受精卵在子宮腔以外器官或組織著床,發育為囊胚,約95%發生在輸卵管,其次為卵巢、腹腔、子宮頸及殘角子宮等部位。近年來其發病率呈上升趨勢,臨床上為突發性下腹部絞痛或撕裂痛,伴有腹腔內及陰道不規則出血。

3.1 癥狀與診斷

異位妊娠的三大主要癥狀為停經、腹痛及陰道流血。常伴有短期停經或月經延遲數日,以后有少量不規則陰道流血,暗紅色；腹痛為刺痛或撕裂樣痛,常突然發作,持續或間歇出現。

輸卵管妊娠末發生流產或破裂時,臨床表現不明顯,診斷較困難,往往需采用實驗室檢查方能確診。輸卵管妊娠流產或破裂后,多數患者臨床表現典型,診斷多無困難。診斷有困難時,應嚴密觀察病情變化,若陰道流血淋漓不斷,腹痛加劇,盆腔包塊增大以及血紅蛋白逐漸下降等,有助于確診。需要時可采用必要的實驗室檢查,一般常用的檢測手段包括HCG測定與B超診斷。由于開展β-HCG檢測,目前已是早期診斷異位妊娠的重要方法。另外,超聲檢查是診斷異位妊娠最快最準確的方法之一。超聲圖像提示,如宮腔無孕囊,附件部位可見胎囊光環或混合性囊性塊物伴腹腔內積液,甚至見胚芽和原始心管搏動,即可診斷異位妊娠。

3.2 保守治療

異位妊娠治療原則以手術治療為主,其次是非手術治療。但是近年來異位妊娠的發病率有不斷上升的趁勢,且趨于年輕化,未育患者明顯增加,要求保守治療的患者日趨增多。化學藥物治療主要適用于早期異位妊娠,要求保存生育能力的年輕患者。一般認為符合下列條件,可采用此法:輸卵管妊娠包塊直徑＜3cm；輸卵管妊娠未發生破裂或流產；無明顯內出血；血HCG＜2000U/L。藥物治療一般采用全身用藥。全身用藥常用甲氨蝶呤(MTX),治療機理是抑制滋養細胞增生,破壞絨毛,使胚胎組織壞死、脫落、吸收而免于手術。常用劑量為0.4mg/(kg.d),肌注,5d為一療程。應用化學藥物治療,未必每例均獲成功,故應在治療期間應用B型超聲和HCG進行嚴密監護,并注意患者的病情變化及藥物的毒副反應。若用藥后14d,HCG下降并連續3次陰性,腹痛緩解或消失,陰道流血減少或停止者就說明治療取得了較好的效果。若病情無改善,甚至發生急性腹痛或輸卵管破裂癥狀,則應立即進行手術治療。

米非司酮為新型抗孕激素,并無孕激素、雌激素、雄激素及抗雌激素活性,它是一種強有力的抗砷激素類藥物。共有明顯的抗早孕及中孕、抗著床、誘發月經等作用。米非司酮是孕激素受體拮抗藥,兩者結合使蛻膜組織中孕激素受體(PR)含量下降,雌激素受體(ER)水平—小升,改變了PB和ER之間的平衡,使孕酮失去活性,蛻膜化無法維持,致使胚胎停止發育。大劑量米非司酮治療宮外孕簡便、安全、無不良反應。適用于生命體征穩定、血HCG低、異位妊娠包塊直徑較小、無急性腹痛、無胎心搏動及要求保守治療者。對停經天數少、體內孕激素水平相對較低者,米非司酮抗早孕效果更好。臨床治療發現米非司酮聯合MTX治療異位妊娠效果優于單用MTX。

隨著各項檢查技術的提高,近年來異位妊娠的檢出率越來越早,早期發現給了各種保守治療以更多的機會。特別針對有生育意愿的婦女,藥物保守治療能夠盡量避免手術創傷及手術瘢痕等,同時最大限度地保留了患者的生育功能。本組輸卵管妊娠患者,利用甲氨蝶呤聯合米非司酮治療,取得較好療效,值得在臨床中有針對性的推廣。

[1] 樂杰.婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,2010:109～112.

[2] 韓雪瑩,于丹.米非司酮在異位妊娠保守治療中的應用[J].中國社區醫師,2011,13(273):28～29.